Давайте обсудим такую распространенную проблему, как ночные пробуждения для мочеиспускания, которые называются ноктурия.
Обычно клиническое значение имеют пробуждение 2 и более раз за ночь, один раз может быть вариантом нормы, если нет других симптомов.
Какие факторы риска?
- Чем старше, тем чаще (у половины людей старше 50 лет это бывает)
- беременность
- ожирение
- неконтролируемая артериальная гипертензия
- плохо контролируемый диабет
- синдром беспокойных ног и периодические движения конечностей
- обструктивное апноэ сна (ОАС)
- гастроэзофагеальный рефлюкс
- доброкачественная гиперплазия предстательной железы
- застойная сердечная недостаточность
Из-за нарушений сна ноктурия связана с более высокой частотой депрессии, худшим ментальным и физическим здоровьем.
Почему бывает?
Три причины:
▪️Маленький объем мочеиспускания (или из-за снижения емкости мочевого пузыря - в пожилом возрасте, например, или из-за нарушения его функции, чаще всего это гиперактивный мочевой пузырь и обструкция выводного отверстия мочевого пузыря (из-за гиперплазии простаты))
▪️Увеличенный объем мочи (полиурия) или ночной выработки мочи (ночная полиурия)
▪️Нарушение сна (например, синдром обструктивного апноэ сна может вызывать ночную полиурию за счет высвобождения предсердного натрийуретического пептида из-за отрицательного внутригрудного давления и растяжения миокарда, а это вызывает вазодилатацию (расширение сосудов) и угнетает выработку альдостерона, что приводит к увеличению экскреции натрия и воды, и, в результате, увеличения продукции мочи)
За счет чего бывает ночная полиурия (выработка большего количества мочи ночью)?
Мочи должно в норме вырабатываться больше днем.
Избыточное образование мочи ночью при нормальном 24-часовом диурезе (когда за сутки вырабатывается нормальное количество мочи, но при этом днем меньше, чем ночью) называется ночной полиурией.
Причины этого:
▪️Снижение аргинин-вазопрессина — существует нормальная суточная периодичность аргинин-вазопрессина (АВП), при этом более высокие уровни АВП в плазме вечером приводят к снижению ночного диуреза. Однако эти суточные колебания отсутствуют у многих пожилых людей и в результате способствуют возрастному увеличению частоты ноктурии.
▪️Сердечная недостаточность или другие отечные состояния (нефротический синдром и венозная недостаточность) вызывают интерстициальный отек. И когда человек лежит на спине, часть жидкости из отеков выходит в сосудистое пространство и начинает выводиться, в результате больше мочи ночью образуется.
Как проводится диагностика?
Очень важно правильно собрать анамнез.
Какие пункты важны?
▪️Потребление жидкости. Часто причина банальна - человек просто пьет много жидкости, и количество >40 мл/кг в день может быть причиной ноктурии. Тут важно понять, почему человек это делает (психогенная жажда, камни в почках, интенсивные физические упражнения, попытка похудеть, нарушения аргинин-вазопрессина), чтобы разработать план лечения. И важно понять, не пьет ли человек много жидкости перед сном.
▪️Потребление натрия — соленая пища может привести к ноктурии.
▪️Лекарства — некоторые лекарства (например, диуретики, ксантины, бета-блокаторы, ингибиторы холинэстеразы) могут быть связаны с началом или усилением ноктурии.
▪️Сопутствующие заболевания — состояния, поддающиеся лечению ю включают застойную сердечную недостаточность, сахарный диабет, периферические отеки, депрессию и ночные боли, и все это может привести к ноктурии.
▪️Нарушение сна – обструктивное апноэ сна, бессонница, дневная сонливость
▪️Симптомы со стороны мочевыводящих путей – обструктивные симптомы (слабая струя, неполное опорожнение или прерывистость), раздражающие симптомы (частое мочеиспускание, императивные позывы) и недержание мочи
Какие анализы нужны?
- Общий анализ мочи
- Биохимический анализ крови (креатинин, мочевина и тд) для оценки функции почек
- Электролиты (калий, натрий, хлор)
- глюкоза крови
Как лечим?
▪️Лечим подлежащие состояния, например, добиваемся контроля сахарного диабета, уменьшения отеков при сердечной недостаточности, лечим рефлюкс или нормализуем образ жизни при ожирении
Немедикаментозные меры, с которых начинаем:
✅Уменьшение ночного диуреза. Пьем больше жидкости в первой половине дня и минимум перед сном, только осторожно с пожилыми людьми, которые и так мало пьют.
✅Сокращение потребления соли, особенно у пациентов с застойной сердечной недостаточностью
✅Сокращение вечернего потребления диуретических жидкостей, в первую очередь кофеин и алкоголь.
✅Избегаем использовать диуретики вечером
✅Лечение периферических отеков с помощью компрессионных чулок или приподнятого положения ног во второй половине дня.
✅Не допускаем ночную гипергликемию у пациентов с диабетом.
✅Двойное мочеиспускание перед сном. Это мочеиспускание, удобно сидя на унитазе (включая мужчин), слегка наклонившись вперед, а затем ожидая 20–30 секунд, чтобы снова помочиться, полезно тем, кто чувствует, что не полностью опорожнил мочевой пузырь.
✅Хорошая гигиена сна (сон в тихой комнате без света и подходящей температурой (в прохладе), отказ от использования электронных устройств ночью и отказ от дневного сна)
✅Упражнения для мышц тазового дна
Какие лекарства используются (только по назначению врача!!)?
• У мужчин с доброкачественной гиперплазией предстательной железы альфа-1-адреноблокаторы с ингибиторами 5-альфа-редуктазы
• У пациентов, у которых наблюдается низкий объем мочеиспускания, назначают миорелаксанты мочевого пузыря
• Для женщин в постменопаузе с продолжающейся ноктурией, несмотря на миорелаксанты, назначают местный вагинальный эстроген либо отдельно, либо в сочетании с другими методами лечения
И обязательно обращаемся к врачу!
