КТ-перфузия при остром инсульте: Практическое руководство по внедрению в клиническую практику

Перевод статьи CT perfusion in acute stroke: Practical guidance for implementation in clinical practice Soren Christensen and Maarten G Lansberg Journal of Cerebral Blood Flow &Metabolism 2019, Vol. 39(9) 1664–1668

Введение

КТ-перфузия может быть полезна при обследовании пациентов с острым инсультом. Однако ценность дополнительной диагностической информации следует соотносить с задержками лечения и дополнительным облучением контрастом и радиацией, которые возникают при проведении КТП-исследования. Рекомендации AHA по инсульту не рекомендуют рутинное использование КТП в раннем временном окне (до 6 часов), поскольку большинство ранних исследований не использовали КТП для отбора пациентов. Решения о лечении тканевым активатором плазминогена (тПА) обычно могут основываться только на КТ без контраста, а решения о ранней эндоваскулярной терапии могут основываться на НККТ и КТА. Поэтому в раннем временном окне разумно получать КТП только тогда, когда НККТ и КТА не предоставляют достаточной диагностической информации. Напротив, рекомендации AHA рекомендуют КТП или МР-визуализацию для сортировки после 6 часов на основе результатов двух недавних исследований, которые показали пользу эндоваскулярной терапии в окне 6-24 часа у пациентов, отобранных с помощью КТ-перфузии или МРТ.

Протокол сканирования КТ перфузии

КТП - это примерно 1-минутное динамическое получение изображений прохождения болюса контраста через мозг. Это исследование обобщается на картах КТ-перфузии, которые показывают различные характеристики, такие как время прибытия и прохождения болюса (Tmax и MTT), церебральный кровоток (CBF) и объем церебральной крови (CBV). Ключевыми факторами в протоколе сканирования КТП, которые следует учитывать, являются порядок сканирования, общая продолжительность сканирования, введение контраста, доза облучения, охват мозга и частота кадров (время между кадрами при сканировании). Эти факторы влияют на надежность перфузионных карт и, в конечном итоге, на надежность оценок объема поражения.

Рисунок 1. (Верхняя панель): Скан высокого качества. Функция артериального входа (AIF) и функция венозного выхода (VOF) имеют схожую форму, AIF предшествует VOF на несколько секунд, присутствует короткий предконтрастный базовый уровень (5–10 с), и восходящий и нисходящий склоны VOF полностью захвачены. Карты CBF и Tmax демонстрируют анатомически правдоподобные односторонние поражения без артефактов. (Средняя панель): Скан с движением. И AIF, и VOF имеют неровный вид, что указывает на движение. Карта CBF не показывает поражений ниже порога 30%. Карта Tmax содержит двусторонние поражения, что указывает на артефакты. Хотя у пациента, вероятно, есть ткань с повышенным риском, рассчитанный объем несоответствия (mismatch) завышен по сравнению с реальным объемом несоответствия. (Нижняя панель): Кривые AIF и VOF указывают на позднее поступление и широкий болюс контраста. Прохождение контраста не полностью зафиксировано во время 60-секундного сканирования, что видно по «усеченной» VOF (сканирование заканчивается на нисходящем склоне VOF). Это может привести к ложным результатам при оценке объемов Tmax и CBF, поэтому их следует интерпретировать с осторожностью.

Обработка КТП

Пакеты программного обеспечения для перфузии обычно дают два результата: (1) Перфузионные карты (например, Tmax, CBV, CBF) и (2) Сегментации и объемные измерения дискретных областей (например, ишемическое ядро и критическая гипоперфузия). К сожалению, пакеты программного обеспечения различаются тем, как рассчитываются перфузионные карты и как выполняются сегментации. Например, в то время как одно программное обеспечение может генерировать сильно чувствительные к задержке карты MTT, другие пакеты могут генерировать нечувствительные к задержке карты. Эти типы различий могут привести к значительной вариабельности объемов поражения между пакетами.

Интерпретация КТП

Основная роль КТП при остром инсульте заключается в определении того, есть ли значительное количество ткани, которую можно спасти при своевременной реперфузии. Исследования DAWN и DEFUSE 3 определяли пригодность субъектов для участия в исследовании на основе объемов поражений, рассчитанных программным обеспечением КТП. Такой количественный подход предпочтительнее качественного ("на глаз"), поскольку он более воспроизводим и менее субъективен. Однако важно отметить, что рассчитанные объемы поражений могут создать ложное ощущение точности. Поэтому при интерпретации результатов программного обеспечения КТП следует учитывать несколько факторов, описанных ниже.

Заключение

Расширенная роль КТ-перфузионной визуализации увеличивает потребность клиницистов в понимании ее возможностей и ограничений. Чтобы отразить результаты недавних клинических исследований в рутинной практике, мы рекомендуем использовать проверенное программное обеспечение и протокол сканирования, соответствующий указанным выше критериям. Ключевые ограничения КТП включают неспособность обнаружить инфарктную ткань, которая подверглась реперфузии, восприимчивость к движению и артефакты, связанные с болюсом.