Общие принципы анализа ультразвукового изображения узлов щитовидной железы

Изображение получено из свободного доступа

Предлагаемый материал является вводным к последующей очень большой теме TI-RADS, которую я буду выкладывать здесь в ближайшее время.

Узловые образования в щитовидной железе анализируются по ряду признаков: размеры, эхогенность, форма, контуры, структура, наличие включений различной эхогенности, ориентация, васкуляризация при ЦДК, эластографические характеристики. Последовательный учет этих характеристик позволяет классифицировать образования по системе TI-RADS, что значительно облегчает взаимопонимание между врачом ультразвуковой диагностики и эндокринологом (хирургом) при решении вопроса о тактике ведения пациента с узловыми образованиями в щитовидной железе. Для минимизации разногласий между врачами УЗД, производящими исследования, очень важна стандартизация анализа ультразвуковых признаков, чему и посвящена эта статья.

Размеры узлов.

Как правило, при определении линейных показателей, никаких особых сложностей не возникает, за исключением случаев выявления узлов с очень нечеткими контурами или выражено неправильной формы, при которой контрольные точки измерений могут выбираться врачами УЗД в разных местах, из-за чего размеры могут различаться. Но, как правило, разброс размеров при измерении одного и того же очага различными специалистами незначителен. Следует учитывать, что узлы в щитовидной железе нередко окружены гипоэхогенным ободком "хало", который, при измерении размеров, обязательно должен быть включен в измерение, поскольку является частью узла.

Эхогенность является одним из ключевых показателей, при анализе ультразвуковой картины очагов.

Принято считать очаг изоэхогенным, если его эхогенность соответствует эхогенности окружающей паренхимы щитовидной железы.

Рис. 2 Изоэхогенный узел, продольное изображение доли щитовидной железы.

Рис. 3 Изоэхогенный узел, поперечное изображение щитовидной железы

Видео 4. Изоэхогенный узел

В настоящее время нет единого мнения относительно изоэхогенных узлов. Ряд исследователей включают в эту группу узлы умеренно пониженной и умеренно повышенной эхогенности. Кроме того, нет четкой градации, какой узел следует считать изоэхогенным, а у какого эхогенность "уже отличается". Визуальная оценка в значительной мере субъективна. С учетом того. что эхогенность как дифференциально-диагностический признак используется в анализе узлов по классификации TI-RADS, следует точно разграничить узлы по их эхогенности. Изоэхогенные - равны по эхогенности ткани щитовидной железы. Повышенной эхогенности - ярче, чем ткань щитовидной железы. Умеренно сниженной эхогенности - темнее, чем ткань щитовидной железы, но светлее или равно эхогенности прилегающих шейных мышц. Выражено сниженная эхогенность (или "значительно сниженная эхогенность") у узлов, более темных чем шейные мышцы. Анэхогенные структуры - почти чёрные; это характерно для полостных образований с жидкостью.

Рис. 5 - Поперечное изображение правой доли щитовидной железы. Гиперэхогенный узел

Видео 6 - гиперэхогенный узел

рис. 7 - Поперечное изображение правой доли щитовидной железы. Узел умеренно сниженной эхогенности.

рис. 8 - Продольное изображение правой доли щитовидной железы. Узел умеренно сниженной эхогенности.

Видео 9 - Узел умеренно сниженной эхогенности

Рис. 10 - Продольное изображение правой доли щитовидной железы. Узел значительно сниженной эхогенности.

Видео 11 - Узел значительно сниженной эхогенности

Рис.12 - Продольное изображение доли щитовидной железы. Анэхогенная киста в правой доле

Видео 13 - Анэхогенная киста в правой доле щитовидной железы

Форма образований в щитовидной железе - следующий анализируемый признак. при описании формы следует избегать сравнения с бытовыми предметами или иными объектами окружающего мира, а использовать геометрическую. терминологию.

Рис. 14 - схемы различных форм образований в щитовидной железе

Круглая форма - очаг имеет практически правильную шаровидную форму. Овальная форма - "вытянутый круг",и как частный вариант - эллиптическая форма - "сплюснутый круг". Но с точки зрения классической геометрии все эллипсы относятся к категории овалов как частная их форма, поэтому такую форму в ультразвуковой диагностике почти всегда называют овальной. Если форма узла незначительно отличается от круга, то выбирается "промежуточный" вариант описания и используют термин "округлая форма" (близкий к кругу но не идеальный круг). Треугольная форма - в принципе, бывает, но очень редко. Линейная форма (иногда еще называют "вытянутая форма") - у образований достаточно тонких и протяжённых. Дугообразная форма - образование представляет собой фрагмент окружности различной протяженности. О кольцевидной форме говорят, если ведущим в картине узла является наружный его слой, явно отличающийся по эхогенности от окружающих тканей, а центральная часть узла изоэхогенна. Звездчатая форма характеризуется наличием более или менее вытянутых "лучей" ткани узла, внедряющихся в окружающую ткань. Если форма узла не вписывается ни в какую геометрическую фигуру, то говорят о неправильной форме узла. идеальное совпадение формы узла с какой-либо геометрической фигурой бывает нечасто, поэтому нередки в описательной картине такие термины как "неправильная округлая форма".

Рис. 15 - Продольное изображение левой доли щитовидной железы. Узел овальной формы.

Рис. 16 - Продольное изображение левой доли щитовидной железы. Узел неправильной овальной формы.

Рис. 17 - Продольное изображение левой доли щитовидной железы. Узел неправильной формы.

Разумеется, интерпретация формы, как и интерпретация эхогенности в определенной мере субъективна, и описательная картина одного и того же узла может отличаться у разных специалистов.

Контуры узла - следующий описательный признак при анализе очаговых образований. Контур - это наружный "край", граничащий с окружающей паренхимой щитовидной железы. При описании контуров мы анализируем по двум основным критериям - контур чёткий или нечёткий, ровный или неровный.

Рис. 18 - схема анализа контуров узлов.

Как отличить, контур чёткий или нечёткий? Решение очень простое. Можете ли Вы взять карандаш и (пусть даже мысленно) уверенно обвести контур узла? Если можете - контур чёткий, если не получается - контур нечёткий. Но бывают узлы с различными контурами в разных участках, тогда рационально использовать фразы типа "чёткость контуров узла сохраняется на ограниченном протяжении".
Ровный контур или неровный - тоже вопрос неоднозначный, что приводит к различной интерпретации врачами. Я предлагаю такое решение: представьте себя маленьким человечком на санках. Вы катитесь по поверхности образования. Гладко Вам катиться или вы "подпрыгиваете не ухабах"? Если катиться гладко - контуры ровные.

Рис. 19 Контур ровный или неровный?

Если контур образования неровный, то мы можем уточнить, в чём проявляется неровность - контуры "лучистые", бугристые, фестончатые (иногда ещё называют "изъеденные", когда край как бы "обкушен" во множестве мест, но этот термин сейчас используют редко). Если неровность контура не выражена, но и идеально ровных контуров нет, допустима терминология "умеренно неровные контуры" без детализации, в чём выражается неровность.

Рис. 20 Узел с чёткими, умеренно неровными контурами

Нужно проявлять некоторую "осторожность" в использовании термина "бугристые контуры", поскольку эта формулировка сразу склоняет мысль читающего Ваш протокол врача в "онкологическую" сторону. Поэтому, если Вы предполагаете доброкачественную природу образования, то следует использовать другие термины. К примеру, "контур чёткий, неровный, полициклический".

Очень важным в описательной картине узлов является анализ структуры. Структура очаговых образований может быть очень разнообразной, но описание сводится к одному пункту - структура однородная или неоднородная. Если по всему объему образования эхогенность одинакова, без каких-то участков, зон, включений отличающейся эхогенности, то такая структура именуется однородной. Наличие любых отклонений по эхогенности свидетельствует о неоднородности структуры. Неоднородность структуры в большинстве случаев требует подробного описания - в чём конкретно проявляется неоднородность: наличие включений различной эхогенности, наличие контура, отличающегося по эхогенности, причем вариантов описательной картины может быть очень много. Если неоднородность присутствует, но нерезко выражена, допускается формулировка "структура умеренно неоднородная" без конкретизации, в чём конкретно это выражается. "Умеренно однородной" структуры не бывает. :-)

Рис. 21. Схема анализа однородности структуры очаговых образований.

Рис. 22. Узел в щитовидной железе однородной структуры

Рис. 23. Узел умеренно неоднородной структуры

Рис. 24. Продольное изображение правой доли щитовидной железы. Узел неоднородной структуры с гипоэхогенным ободком.

Рис. 25. Поперечное изображение правой доли щитовидной железы. Узел неоднородной структуры с гипоэхогенным ободком.

Рис. 26. Поперечное изображение правой доли щитовидной железы. Узел неоднородной структуры с анэхогенными (кистозными) включениями.

Рис. 27. Продольное изображение правой доли щитовидной железы. Узел неоднородной структуры с анэхогенными (кистозными) включениями.

Рис. 28. Поперечное изображение правой доли щитовидной железы. Узел неоднородной структуры с периферическим кальцинозом по типу "скорлупы"

Рис. 29. Продольное изображение правой доли щитовидной железы. Узел неоднородной структуры с периферическим кальцинозом по типу "скорлупы"

Видео 30. Изображение правой доли щитовидной железы. Узел неоднородной структуры с периферическим кальцинозом по типу "скорлупы".

Рис. 31. Поперечное изображение правой доли щитовидной железы. Узел неоднородной структуры с макрокальцинатами

Рис. 32. Продольное изображение правой доли щитовидной железы. Узел неоднородной структуры с макрокальцинатами

Видео 33. Изображение правой доли щитовидной железы. Узел неоднородной структуры с макрокальцинатами.


Несколько особняком стоят узлы с множественными кистозными включениями - такие узлы называют "губчатыми" из-за сходства со структурой губки (например, поролоновой).

Изображение получено из свободного доступа

Рис. 35. Продольное изображение правой доли щитовидной железы. Узел неоднородной, "губчатой" структуры.

Видео 36. Продольное изображение правой доли щитовидной железы. Узел неоднородной, "губчатой" структуры.

ВАЖНО! Нередко врачи путают термины описания контуров и структуры, и в результате получаются описания типа: "структура чёткая", "контуры однородные". Такие формулировки ошибочны.

Современная ультразвуковая аппаратура позволяет изучить не только общие морфологические особенности образований, но и оценить степень и характер их васкуляризации при цветной допплерографии. Ультразвуковая картина допплеровских находок так же как и анализ изображение в В-режиме должна быть адекватно проанализирована.

Рис. 37. Правила анализа интенсивности васкуляризации узлов

Если при цветной допплерографии в ткани узла сосуды не определяются ни при ЦДК ни при ЭДК, то такой узел описывается как "аваскулярный при ЦДК". При выявлении единичных локусов кровотока, явно в меньшем количестве чем в окружающих тканях, делается вывод, что "узел слабо васкуляризованный при ЦДК". Умеренно васкуляризованным считается узел, насыщенность которого сосудами примерно равна таковой в окружающих тканях. Гиперваскуляризованным при ЦДК называют узел с явно более интенсивным кровотоком, чем в прилегающих тканях.
Разумеется, определенный элемент субъективности в оценке тут тоже присутствует.

Помимо анализа интенсивности васкуляризации очагов, оценивается распределение сосудов в образовании.

Рис. 38. Правила анализа распределения кровотока в образованиях.

При выявлении сосудов преимущественно по контуру образования, кровоток называют перинодальным или перинодулярным. При преимущественно расположении сосудов в толще узла, делается описание "кровоток преимущественно интранодальный". Смешанные варианты очень часты, с преобладанием или интранодального или перинодального кровотока.

Рис. 39. Узел в левой доле щитовидной железы с интенсивным, преимущественно перинодальным кровотоком.

Рис. 40. Узел в левой доле с интенсивным смешанным интра-перинодальным кровотоком

Видео 41. Узел в левой доле с интенсивным смешанным интра-перинодальным кровотоком

Рис. 42. Узел в левой доле с умеренным интранодальным кровотоком при ЦДК.

Видео 43. Узел в левой доле с умеренным интранодальным кровотоком при ЦДК.

Помимо анализа всех вышеуказанных признаков, обязательно должны быть проанализированы и указаны в протоколе дистальные артефакты изображения, если они имеются.

Артефакт отмечают в протоколе ультразвукового исследования только если он имеет значение в дифференциальной диагностике образования.

Рис. 44. Типы анализируемых артефактов

Рис. 45. Узел в правой доле щитовидной железы с дистальной акустической тенью. Наличие дистальной акустической тени очень характерно для кальцинатов.

Видео 46. Узел в правой доле щитовидной железы с дистальной акустической тенью.

Рис. 47. Кистозное образование в левой доле щитовидной железы с дистальным псевдоусилением сигнала

Видео 48. Кистозное образование в левой доле щитовидной железы с дистальным псевдоусилением сигнала

Таким образом, проанализированные в данном материале признаки должны быть изучены для определения принадлежности узла к одной из категории TI-RADS.

Следует, также, отметить, что анализ узлов другой локализации - не в щитовидной железе, а в других органах, проводится по этим же правилам.