Одним из сложных (и хирургически, и клинически) вопросов течения маточного фактора бесплодия является терапия синехий полости матки. Если речь идет о небольшом проявлении данной патологии, гистероскопическая коррекция синехий вполне позволяет быстро и эффективно разрешить данную ситуацию. При высоких степенях распространения и выраженности спаечного процесса в полости матки – синдром Ашермана 3 или 4 степени – перспективы хирургического лечения становятся не слишком радужными, а консервативной терапии по настоящее время не существует.
В статье группы китайских авторов, опубликованной в августовском выпуске Fertility and Sterility (Fertil Steril® Vol. 122, No. 2, August 2024 0015-0282/$36.00 Copyright ©2024 American Society for Reproductive Medicine, Published by Elsevier Inc. https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2024.03.016) обуждаются вопросы анализа факторов, влияющих на прогноз пациенток с внутриматочными спайками (синехиями) после их гистероскопической резекции.
В статье представлено исследование проспективного дизайна 292 пациеток с внутриматочными синехиями, прошедшими их гистероскопическую коррекцию.
Пациентки были разделены на группы «случай» (52 пациентки, результаты гистероскопии которых показали наличие синехий) и «не случай» (240 пациенток, полость матки которых вернулась к нормальной форме без явного спаечного процесса после гистероскопии) на основании результатов 2-месячной повторной гистероскопии после резекции синехий. Были собраны клинические данные и сопоставлены с различными воздействующими факторами, а совокупное влияние этих факторов оценивалось с помощью многофакторного логистического регрессионного анализа. На основе многофакторного анализа была построена и получила внутреннюю валидизацию номограммная модель прогноза.
Внутриматочные спайки появляются в полости матки из-за повреждения эндометрия, фиброза эндометрия и рубцевания. Они часто приводят к тяжелым клиническим осложнениям, таким как нарушение менструального цикла (аменорея), бесплодие и повторный выкидыш, влияющие на репродуктивную функцию.
Внутриматочные спайки занимают 36,6% случаев бесплодия (24,6% вторичного бесплодия и 12,0% первичного бесплодия) и являются широко распространенным случаем вторичного бесплодия; эта тенденция ежегодно увеличивается.
Трансцервикальная резекция спаек (TCRA) является стандартной стратегией лечения внутриматочных спаек у пациенток, которые испытывают трудности с фертильностью (3). Однако высокая частота рецидивов после TCRA остается основной проблемой в лечении внутренних спаек (частота рецидивов достигает 62,5%) (4). Поэтому для улучшения прогноза после TCRA существуют вспомогательные терапевтические меры, такие как одновременная установка внутриматочной спирали («ВМС»), внутриматочного баллона или геля во время TCRA, которые служат барьером между передней и задней стенками матки и предотвращают реадгезию (5- 7). Тем не менее рецидивы внутриматочных спаек встречаются довольно часто: по оценкам, у 14-48 % пациенток после вспомогательной терапии образуются повторные спайки (8-12). Целью исследования авторов было изучить факторы, влияющие на прогноз рецидивов внутриматочных спаек после TCRA, проанализировать репродуктивные исходы и разработать рекомендации по улучшению прогноза.
Врачи-специалисты оценивали степень тяжести внутриматочных синехий, используя критерии оценки AFS 1988 года (рисунок 1.), которые включали степень, характер спаек и менструальный статус, и классифицировали синехии на легкую, умеренную и тяжелую степени выраженности.
В настоящее время не существует единого стандарта продолжительности послеоперационного наблюдения. Китайский экспертный консенсус по клинической диагностике и лечению спаек матки (14) рекомендует проводить послеоперационное наблюдение 1 раз в месяц в течение 3 месяцев, а затем 1 раз в 6 месяцев до 1 года при TCRA. Американская ассоциация гинекологов-лапароскопистов (AAGL) (1) рекомендует повторно оценивать морфологию матки через 2-3 месяца после операции. В то же время ранее было показано (15), что ранняя повторная гистероскопия в сочетании с внутриматочной баллонной дилатацией после гистероскопической TCRA может улучшить прогноз и частоту наступления беременности после операции у женщин с внутриматочными спайками. При сравнении данных интраоперационной визуализации при TCRA и послеоперационной гистероскопии в качестве критериев рецидива внутриматочных спаек использовались следующие: оба рога матки были видны при TCRA, но 1 или оба рога не были видны при повторном осмотре, и мембранозные, фиброзные или мышечные спайки вновь появились в любой части полости матки при повторном осмотре.
Прогноз рецидива синехий после TCRA зависит от тяжести дооперационных синехий, наличия ХЭ (хронического эндометрита) и повторного применения барьерного геля от синехий через 5 дней после TCRA. Пациенткам со средней и тяжелой степенью внутриматочных синехий необходимо проведение тщательной операции и долгосрочного лечения, включая повторное применение барьерного геля противоспаечного через 5 дней после TCRA, внутриматочной баллонной дилатации, ранней повторной гистероскопии и циклической терапии эстроген-прогестероновыми препаратами. Кроме того, в работе отмечается, что в неэкспериментальных исследованиях на решение об использовании барьерного геля противоспаечного может влиять целый ряд факторов. Хотя модель данного исследования учитывала несколько ключевых факторов, все еще могут существовать неизмеренные сопутствующие факторы (такие как географическое положение больницы и демографические характеристики пациенток). Поэтому, хотя прогностическая модель в данном исследовании хорошо справилась с оценкой риска редицива внутриматочных синехий, она не является напрямую подходящей для обоснования причинно-следственных связей. Вывод о причинно-следственных связях требует осторожности, и влияние сопутствующих факторов должно быть полностью контролируемым. Кроме того, это исследование имело определенные ограничения, поскольку проводилось в одном центре. Многоцентровые проспективные исследования, проведенные в будущем, позволили бы провести углубленный анализ многочисленных факторов, влияющих на прогноз пациентов с рецидивом внутриматочных синехий после их гистероскопической коррекции.
Послеоперационный рецилив синехий произошел у 52 из 292 пациентов с внутриматочными синехиями. Многофакторный бинарный логистический регрессионный анализ показал, что повторное использование противоспаечного геля внутриматочно через 5 дней после TCRA было защитным фактором. Напротив, предоперационная оценка по шкале Американского общества фертильности показала, что тяжелые синехии и хронический эндометрит были факторами риска. Результаты многофакторного анализа были использованы для построения номограммной модели, и значение площади под кривой номограммной модели для прогнозирования послеоперационного рецидива составило 0,914 (95% доверительный интервал: 0,864-0,956). В дальнейшем метод bootstrap был использован для повторной 1000-кратной выборки для внутренней валидации. Результаты показали, что C-индекс внутренней валидации составил 0,9135, а калибровочная и идеальная кривые хорошо совпадали.
Прогноз рецидива синехий у пациенток после TCRA связан с тяжестью предоперационных синехий, наличием хронического эндометрита и повторным применением внутриматочного противоспаечного геля через 5 дней после TCRA. Поэтому врачам следует проводить целенаправленное наблюдение за пациентками, чтобы снизить риск рецидива после TCRA и улучшить прогноз пациенток с внутриматочными синехиями.
Список источников:
1. AAGL Elevating Gynecologic Surgery. AAGL practice report: practice guide- lines on intrauterine adhesions developed in collaboration with the Euro- pean Society of Gynaecological Endoscopy (ESGE). J Minim Invasive Gynecol 2017;24:695–705.
2. Wang W. Clinical analysis of hysteroscopic examination results in 419 cases of infertility. Matern Child Health Care China 2011;26:3246–7.
3. Zhang L, Wang M, Zhang Q, Zhao W, Yang B, Shang H, et al. Estrogen ther- apy before hysteroscopic adhesiolysis improves the fertility outcome in patients with intrauterine adhesions. Arch Gynecol Obstet 2019;300:933–9.
4. Yu D, Wong YM, Cheong Y, Xia E, Li TC. Asherman syndrome–one century later. Fertil Steril 2008;89:759–79.
5. Myers EM, Hurst BS. Comprehensive management of severe Asherman syndrome and amenorrhea. Fertil Steril 2012;97:160–4.
6. Lin XN, Zhou F, Wei ML, Yang Y, Li Y, Li TC, et al. Randomized, controlled trial comparing the efficacy of intrauterine balloon and intrauterine contraceptive device in the prevention of adhesion reformation after hysteroscopic adhesiolysis. Fertil Steril 2015;104:235–40.
7. Yang X, Liu Y, Li TC, Xia E, Xiao Y, Zhou F, et al. Durations of intrauterine balloon therapy and adhesion reformation after hysteroscopic adhesiolysis: a randomized controlled trial. Reprod Biomed Online 2020;40:539–46.
8. Orhue AAE, Aziken ME, Igbefoh JO. A comparison of two adjunctive treatments for intrauterine adhesions following lysis. Int J Gynaecol Obstet 2003;82:49–56.
9. Zhang Y, Chen X, Chen S, Wei C, Li B, Wang Z, et al. Intrauterine admin- istration of G-CSF for promoting endometrial growth after hysteroscopic adhesiolysis: a randomized controlled trial. Hum Reprod 2022;37:725–33.
10. Amer MI, Abd-El-Maeboud KH. Amnion graft following hysteroscopic lysis of intrauterine adhesions. J Obstet Gynaecol Res 2006;32:559–66.
11. Acunzo G, Guida M, Pellicano M, Tommaselli GA, Di Spiezio Sardo A, Bifulco G, et al. Effectiveness of auto-cross-linked hyaluronic acid gel in the prevention of intrauterine adhesions after hysteroscopic adhesiolysis: a prospective, randomized, controlled study. Hum Reprod 2003;18: 1918–21.
12. Wang L, Guo C, Cao H. Effect of hysteroscopic adhesiolysis on recurrence, menstruation and pregnancy outcomes in patients with different degrees of intrauterine adhesions. Am J Transl Res 2022;14:484–90.
13. The American Fertility Society classifications of adnexal adhesions, distal tubal occlusion, tubal occlusion secondary to tubal ligation, tubal pregnan- cies, mu€llerian anomalies and intrauterine adhesions. Fertil Steril 1988;49: 944–55.
14. Obstetrics and Gynecology Branch of Chinese Medical Association. Chinese expert consensus on clinical diagnosis and treatment of intrauterine adhesions. Chin J Obstet Gynecol 2015;50:881–7.
15. Sun J, Shi C, Liang Y, Niu J, Guo S, Cheng Z. Effects of early second-look hysteroscopy combined with intrauterine balloon dilatation on reproductive outcomes for women with intrauterine adhesions. Int J Gynaecol Obstet 2020;149:192–6.
16. Cholkeri-Singh A, Sasaki KJ. Hysteroscopy for infertile women: a review. J Minim Invasive Gynecol 2015;22:353–62.
17. Schenker JG, Margalioth EJ. Intrauterine adhesions: an updated appraisal. Fertil Steril 1982;37:593–610.
18. Ren C, Zhu L. Mechanism of adhesions formation after pelvic abdominal surgery. Zhonghua Yi Xue Za Zhi 2012;92:357.
19. Xiao S, Wan Y, Xue M, Zeng X, Xiao F, Xu D, et al. Etiology, treatment, and reproductive prognosis of women with moderate-to-severe intrauterine adhesions. Int J Gynecol Obstet 2014;125:121–4.
20. Evans-Hoeker EA, Young SL. Endometrial receptivity and intrauterine adhesive disease. Semin Reprod Med 2014;32:392–40
21. SongD,LiuY,XiaoY,ZhouF,XiaE.A matched cohort study comparing the outcome of intrauterine adhesiolysis for Asherman’ssyndromeafteruterinearteryemboli-zation or surgical trauma. J Minim Invasive Gynecol2014;21:1022–8.
22. Valle RF, Sciarra JJ. Intrauterine adhesions: hysteroscopic diagnosis, classifi- cation, treatment, and reproductive outcome. Am J Obstet Gynecol 1988; 158:1459–70.
23. Xue X, Chen Q, Zhao G, Zhao JY, Duan Z, Zheng PS. The overexpression of TGF-b and CCN2 in intrauterine adhesions involves the NF-kB signaling pathway. PLOS ONE 2015;10:e0146159.
24. Roy KK, Baruah J, Sharma JB, Kumar S, Kachawa G, Singh N. Reproductive outcome following hysteroscopic adhesiolysis in patients with infertility due to Asherman's syndrome. Arch Gynecol Obstet 2010;281:355–61.
25. Liu L, Yang H, Guo Y, Yang G, Chen Y. The impact of chronic endometritis on endometrial fibrosis and reproductive prognosis in patients with moder- ate and severe intrauterine adhesions: a prospective cohort study. Fertil Steril 2019;111:1002–10.