Ежегодно во всем мире выполняют более 6 тысяч трансплантаций сердца (ТС). В связи с этим в 2024 году Европейское общество кардиологов и Европейское сообщество трансплантации органов разработали первый документ, посвященный ведению пациентов после трансплантации сердца (ТС).
В нем осветили главные аспекты изменения образа жизни, психосоциальной поддержки, а также улучшение контроля над осложнениями.
Создание рекомендаций возглавила российский кардиолог, старший научный сотрудник Мария Андреевна Симоненко, опираясь на опыт ведения пациентов после трансплантации сердца в ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России.
Изменение образа жизни
Первое, чем может помочь себе пациент после операции – физическая активность. Она помогает бороться с побочными эффектами, связанными с подавлением иммунитета, например с диабетом, дислипидемией и гипертонией. Позволяет убрать дисфункцию скелетных мышц и вернуть риск заражения инфекционными заболеваниями с повышенного на обычный уровень.
Контролировать вес и придерживаться гиполипидемической диеты рекомендуют всем пациентам с трансплантированным сердцем, независимо от их пола, возраста и причины сердечной недостаточности. Им не рекомендуют пить сок грейпфрута, помело, напитки с имбирем, зверобоем и куркумой, так как содержащиеся в них вещества могут взаимодействовать с иммуносупрессорами и менять их концентрацию в крови.
Осложнения, связанные с подавлением иммунитета
После операции пациенты получают иммуносупрессоры для подавления иммунитета, а также дополнительные средства для лечения отторжения трансплантата.
Со временем дозы иммуносупрессивных препаратов снижают.
Чтобы предупредить осложнения иммуносупрессивной терапии (ИТ), необходимо проводить регулярный скрининг нежелательных явлений, назначать минимально эффективные дозы препаратов и по возможности их отменять; а также начинать таргетное лечение, если произошло конкретное осложнение.
При медикаментозном лечении осложнений, связанных с иммуносупрессией, следует оценить, есть ли противопоказания к препаратам и не вступают ли они в межлекарственное взаимодействие с ИТ.
Пострансплантационный сахарный диабет (ПТСД)
У 32% пациентов через пять лет после трансплантации сердца развивается диабет.
Он приводит к развитию и прогрессированию атеросклеротического поражения коронарных артерий пересаженного органа, повышает риск развития инфекционных осложнений и дисфункции трансплантата.
Скрининг на ПТСД проводят после достижения стабильных доз иммуносупрессивных препаратов. Уровень гликированного гемоглобина эксперты не рекомендуют использовать в качестве единственного диагностического инструмента в течение первого года после операции. Дополнительно следует назначать другие обследования, в частности, глюкозотолерантный тест. Это поможет более точно поставить диагноз.
Если пациенту поставили диагноз ПТСД, ему назначают сахароснижающие таблетки отдельно или в сочетании с инсулинотерапией. Для лечения ПТСД на данный момент исследуют несколько групп препаратов.
Артериальная гипертензия (АГ)
Распространенность АГ через 5 лет после трансплантации сердца (ТС) составляет 95 %.
Чаще всего после ТС возникает «маскированная» АГ. При суточном мониторировании АД у пациентов после ТС выявляют повышение систолического АД в ночное время и постоянное повышение диастолического АД.
По данным литературы, большинству пациентов после ТС для достижения адекватного контроля АД достаточно одного антигипертензивного препарата, и в основном в практике используют блокаторы кальциевых каналов. Причина такого выбора – их нейтральное влияние на сердечную и почечную функцию и минимальное взаимодействие с препаратами ИТ.
Ингибиторы АПФ и сартаны могут быть полезными у пациентов с сахарным диабетом.
Нарушение липидного обмена
Дислипидемия часто встречается после трансплантации сердца, потому что иммуносупрессоры оказывают негативное влияние на липидный профиль.
Пациентам с ТС необходимо назначать терапию статинами начиная с низких доз из-за высокого риска развития миопатии или миозита, а также из-за возможных межлекарственных взаимодействий с ИТ. Повышать дозу статинов нужно очень аккуратно.
Тромбоэмболические осложнения
Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭ), включая тромбоз глубоких вен и тромбоэмболию легочной артерии, – частое осложнение после ТС; они встречаются в шесть раз чаще, чем в общей популяции. Наибольший риск ВТЭ в течение первого года после вмешательства.
Для снижения риска ВТЭ после ТС пациентам с ожирением необходимо снижение веса.
Эксперты рекомендуют более агрессивный подход к тромбопрофилактике, чтобы свести к минимуму ВТЭ осложнения, принимая во внимание потенциальное взаимодействие с другими лекарственными препаратами.
Атеросклероз и васкулопатия сердечного аллотрансплантата
Васкулопатия сердечного аллотрансплантата (ВСА) – одна из ведущих причин заболеваемости и смертности; она встречается у 32% пациентов при 5–10-летнем наблюдении после ТС. Прогнозировать или диагностировать ВСА на ранних этапах затруднительно, поскольку из-за денервации трансплантированного сердца пациенты с ВСА обычно не испытывают загрудинной боли. Заболевание протекает бессимптомно, пока не наступает внезапная смерть или застойная сердечная недостаточность.
В настоящее время для скрининга ВСА проводят коронарографию 1–2 раза в год. Она позволяет оценить состояние коронарных артерий пересаженного сердца. Если патологии в течение 3–5 лет не выявили, исследование проводят реже, особенно у пациентов с нарушением функции почек. Также изучают неинвазивные методы раннего выявления ВСА, такие как МСКТ-ангиография коронарных артерий, МРТ и сцинтиграфия.
Вакцинация
Наиболее слабый иммунный ответ после вакцинации возникает в первые шесть месяцев после трансплантации, поскольку пациенты обычно получают самые высокие дозы ИТ. Не следует пересматривать схемы ИТ из-за вакцинации. Согласно рекомендациям, в посттрансплантационном периоде инактивированные вакцины можно безопасно вводить, начиная с 3–6 месяцев после трансплантации, за исключением вакцины против гриппа, которую можно вводить уже через один месяц после оперативного вмешательства.
Вакцинацию против COVID-19 рекомендуют всем пациентам после трансплантации.
После вакцинации против COVID-19 у пациентов с ТС может сформироваться неполный защитный ответ, поэтому для дополнительной защиты необходимы дополнительные меры, включая ношение лицевых масок и социальное дистанцирование.
Ранняя и долгосрочная кардиологическая реабилитация
Раннюю кардиологическую реабилитацию (КР) после ТС проводят в два этапа.
Первый этап включает раннюю послеоперационную мобилизацию, обучение пациентов в стационаре. Второй этап начинается в стационаре, как только восстановится гемодинамика и закончится внутривенная инфузия препаратов, за ним следуют амбулаторные мероприятия.
Средняя продолжительность пребывания в стационаре после перенесенной ТС при неосложненном послеоперационном периоде составляет 2–3 недели. При выписке пациентам рекомендуют ходить по ровной поверхности в течение 40–60 минут со скоростью 80–100 м в минуту 4–5 раз в неделю.
Долгосрочная поддержка включает в себя этап III (физические упражнения и образовательная программа), за которым следует этап IV (поддерживающий этап).
Для физической реабилитации можно использовать любой из обычных методов тренировок: непрерывные аэробные или интервальные тренировки, силовые тренировки, тренировка мышц на вдохе. В течение первых нескольких недель следует контролировать АД и ЧСС перед тренировкой и после нее, определять ЧСС, насыщение кислородом, проводить оценку нагрузки по шкале Борга во время тренировки.
Некоторым пациентам во время нагрузок проводят постоянный мониторинг ЭКГ; это определяют в зависимости от ишемического, аритмического и клинического статуса.
Реакция ЧСС на физическую нагрузку – один из наиболее важных показателей физической работоспособности.
Психосоциальная поддержка
Исследования показали, что психосоциальные факторы могут быть причиной заболеваемости и смертности у пациентов, ожидающих проведения ТС, и в отдаленном периоде после успешной операции.
Пациенты часто чувствуют себя ограниченными в возможности вернуться к нормальной жизни из-за того, что им необходимо проходить регулярные медицинские осмотры, а также из-за повышенного риска возможных госпитализаций.
По данным литературы, пациенты с посттрансплантационной депрессией в течение первого года имеют значительно более высокую 5-летнюю летальность.
Основная цель трансплантации сердца – увеличение выживаемости и улучшение качества жизни, что позволяет пациентам вернуться к своей повседневной деятельности, включая профессиональную.
Будьте здоровы!
Вся информация в статье носит ознакомительный характер.
Проконсультируйтесь с врачом перед применением.
Если вам понравилась статья, ставьте лайк и подписывайтесь на мой канал.
До встречи!