Странный пациент
– Странный он какой-то!
Вопросительно смотрю на медсестру.
– Ну, увидишь, сама поймëшь.
Ну окей, будем посмотреть. После обхода впечатление сложилось. Действительно, нестандартный персонаж.
Забегая вперёд, скажу, что пациент оказался очень даже хорошим человеком, но с та-а-а-акой чудинкой...
Невысокий, щуплый, в огромных очках с толстенными линзами. Вежливый, начитанный и эрудированный. Ко всему относился внешне спокойно.
К нам, на ввод в гемодиализ попал неожиданно для самого себя. В диагнозе – хронический гломерулонефрит, биопсийно, разумеется, не подтверждённый. Откуда в нашем городишке биопсия, а в региональный центр не каждый поедет и не каждый даст согласие на это обследование.
Хронический гломерулонефрит (ХГН)
Это иммунновоспалительное поражение почечных клубочков. Итогом является нефросклероз и почечная недостаточность.
Причины:
- инфекционные (β-гемолитический стрептококк группы А, хронические очаги инфекции, вирусы – цитомегаловирус, Эпштейн-Барра, ветряной оспы, герпеса).
- неинфекционные (наследственный фактор, аллергические реакции, иммунновоспалительные заболевания).
В развитии заболевания лежит повреждение клубочков ЦИК – циркулирующими иммунными комплексами (антиген+антитело). Повреждаются мелкие сосуды, нарушается микроциркуляция, развивается воспаление и дистрофические изменения.
Клубочек (структурная единица почки) словно сморщивается, уменьшается в размерах, уплотняется. Сами почки за счёт этого тоже уплотняются и уменьшаются. Процесс носит двухсторонний характер, то есть в него вовлечены обе почки одновременно.
Существует много типов гломерулонефрита:
мембранозный, пролиферативный, пролиферативно-мембранозный, мезангиально-пролиферативный, минимальный, склерозирующий, фокальный. Определить и подтвердить их можно только при помощи биопсии.
Биопсия – метод исследования, при котором проводится прижизненный забор клеток или тканей (биоптата) из организма с диагностической или исследовательской целью.
По скорости течения гломерулонефрит подразделяют на медленно прогрессирующий – более 10 лет и ускоренно прогрессирующий – 2-5 лет.
Формы гломерулонефрита тоже бывают разные. Их классифицируют по ведущему синдрому:
- латентную (без отёков и давления. Изменения в моче: большое количество эритроцитов, лейкоцитов и белка. Прогрессирует медленно, уремия развивается через 10-20 лет, может и не развиться. Самая благоприятная форма ХГН);
- гипертензионную (высокое АД – артериальная гипертония со всеми вытекающими осложнениями – поражение сосудов глазного дна, увеличение размеров левого желудочка, сердечная недостаточность в виде сердечной астмы);
- гематурическую (с преобладанием макрогематурии – очень большое количество эритроцитов в моче);
- нефротическую (с нефротическим синдромом – огромная потеря белка с мочой – протеинурия больше 3 грамм в сутки, соответственно, и снижение общего белка в крови, снижение альбумина крови – белковая фракция, стойкие отёки, жидкость в различных полостях организма: в плевральной – гидроторакс, в перикардиальной – гидроперикард, в брюшной – асцит);
- смешанную (с нефротически-гипертоническим синдромом – гематурия, выраженной протеинурия, отëки, артериальная гипертензия. Самая тяжёлая форма с быстрым развитием почечной недостаточности).
Диагностика
Анализ мочи, крови, УЗИ, сцинтиграфия, экскреторная урография, биопсия.
Дифференциальную диагностику проводят с хроническим пиелонефритом, мочекаменной болезнью, нефротическим синдромом, поликистозом почек, амилоидозом почек, туберкулëзом почек.
Лечение
Щадящий режим в период обострения, вплоть до постельного. Диета с ограничением соли, специй, увеличением белка. Обязательный подсчёт выпитой жидкости – учитывается вода, кисломолочка, фрукты-овощи, бульон супов. Из лекарственных средств – гормоны, цитостатики, противовоспалительные, антикоагулянты и антиагреганты. Некоторых пациентов пугает назначение гормонов и цитостатиков. Но гломерулонефрит как раз та история, где без них не обойтись.
Вернёмся к нашему интересному пациенту.
Никто и никогда не выставлял ему ХГН. Он и знать не знал, что болеет. Просто в один не прекрасный день обнаружилось, что почки не работают, и требуется гемодиализ.
Я много раз говорила, что почки умирают молча. Эти маленькие трудяги напоминают мне поезд. Вагончики – многочисленные функции, которые почки выполняют:
- мочеобразование и мочевыделение;
- регуляция артериального давления;
- выведение шлаков и токсинов;
- регуляция кислотно-основного состояния;
- выработка эритропоэтина, который участвует в образовании гемоглобина;
- регуляция фосфорно-кальциевого обмена;
- поддержка питательного статуса.
До поры до времени оставшиеся нефроны берут на себя функцию погибших товарищей и поезд кое-как едет дальше. А потом происходит катастрофа, потому что тащить вагончики больше некому, паровозик сломался, вагончики посыпались.
При почечной недостаточности "ломаются" все функции. Результат: уремия (повышение азотистых шлаков в крови – креатинина и мочевины), анемия, высокое АД, низкий белок и кальций в крови, высокий фосфор и калий, ацидоз.
И всё это как гром среди ясного неба. Ибо на невнятные предвестники в виде слабости, тошноты и кожного зуда мало кто обращает внимание. Процесс крушения происходит в считаные дни. Резко ухудшается состояние и здравствуй, отделение гемодиализа. В худшем случае, реанимация.
В случае с нашим героем обошлось без реанимации. Собирал документы на оформление инвалидности совсем по другому поводу, по анализам выявили уремию и анемию.
Потом я узнала, что он несколько лет не вылезал из травматологии. Перелом ключицы. Остеосинтез. Остеомиелит.
Остеосинтез — хирургическое соединение костных отломков фиксирующими конструкциями.
Остеомиелит – гнойное поражение кости.
Много операций. Много обезбола. Скорее всего, они (НПВСы) сыграли не последнюю роль в развитии почечной недостаточности. НПВС-нефропатия – поражение почек, связанное с употреблением большого количества нестероидных противовоспалительных средств. Диагноз такой есть, но ставить его не очень любят.
А теперь о чудинке нашего героя. Он постоянно говорит, что первое, что он сделает после выписки – сменит имя и отчество. Когда изумлëнный собеседник спрашивал – зачем, он отвечал: хочу исправить судьбу.
– Я по жизни невезучий, можно сказать, неудачник. Упал буквально на ровном месте, сломал ключицу в трёх местах. Поставили винты и пластины – всё загнило. Столько операций! Столько антибиотиков! Болело ужасно! А теперь вот почки накрылись. Вот поменяю имя и отчество и заживу нормальной жизнью.
Интересный, конечно, способ поправить карму. А вы что думаете?
Подборка о гемодиализе 👆