Кто виноват? (Не байка, но история).

Задача со звёздочкой, для профессионалов. Все совпадения случайны.
В частную клинику приходит пациент 3 лет, которому надо проколоть антибиотик. Антибиотик у пациента свой. Трижды этот антибиотик уже кололи в другой клинике, а сейчас заглянули в другую.
Мед.сестра спрашивает назначение врача: в назначении этого антибиотика нет. Зато есть фото рецепта в переписке мамы с врачом. В рецепте на латинском что-то "ce#£&@*" 1000 мг. Мед.сестра разводит антибиотик, но её смущает, что объем слишком большой для маленькой трехлетней попы и она идёт за советом к заведующей.
Заведующая тоже удивилась назначению, попыталась связаться с врачом, который это назначение сделал - безуспешно.
Зато допрос сбор анамнеза с мамы дал прекрасное. Мама с рецептом пришла в аптеку. Фармацевт посмотрел, увидел в рецепте Но сказал, что у него есть аналог - Цефалексин. Аналог полный, берите, не ошибётесь!
И в первой клинике ребенку трижды в попу ввели этот аналог.
Для справки.
Цефотаксим- антибиотик 3 поколения, его надо вводить 1 раз в сутки. Это примерно как айфон.
Цефалексин - это антибиотик 1 поколения. Будем считать его нокией 3310. Гвозди забивать норм, но для современных целей не годится. Более того, его надо колоть 4 раза в день, и в совершенно другой дозе.
Девочке ввели в попу дозу, в 4.5 раза бОльшую, чем надо.
В рецепте, кстати, Цефотаксим.
Заведующая переписала рецепт понятным (хе-хе) почерком, отправила в аптеку за правильным антибиотиком, который по итогу малышке и укололи. Внимание, вопрос.
Кто виноват в данной ситуации?
Фармацевт, который дал катастрофически неправильный совет?
Врач, который не оставил назначения на бланке, а только в Вотсапе?
Мед.сестра, которая полезла не в своё дело?
Заведующая, которая вмешалась в чужой лечебный процесс и взяла на укол пациента без назначений на бланке?
Я вижу пути, по которым виновными могут признать всех этих лиц. Ну кроме девочки, конечно.
P.S. Звонить в аптеку и разбираться, с$¢€ ли фармацевт путает поколения антибиотиков, буду сегодня. Об итогах расскажу.