Полинейропатия, представляющая собой, как патогенетический процесс множественное поражение периферических нервов верхних и нижних конечностей, является состоянием, которое часто осложняет течение онкологических заболеваний.
Любой вариант полинейропатии, чем бы он ни был спровоцирован, является потенциально инвалидизирующим заболеванием. В онкологической практике клиническое значение полинейропатии приобретает еще более значительный характер, существенно осложняя течение основного заболевания, снижая качество жизни пациента и влияя на дальнейший прогноз. Механизмы развития полинейропатии при онкологических заболеваниях весьма разнообразны. Основные варианты это развитие полинейропатии по механизму паранеопластического процесса и/или нейротоксического (токсическая полинейропатия).
Паранеопластические полинейропатии развиваются на фоне онкологического процесса и, как правило, связаны либо с аутоиммунными механизмами нейровоспаления (воздействие на нервное волокно антител, вырабатываемых организмом в связи с онкопроцессом), либо с прямым воздействием атипичных клеток (имбибиция) на нервную ткань.
Токсические (лекарственные) полинейропатии развиваются за счет нейротоксичного воздействия фармакологических препаратов на нервную ткань, либо за счет опосредованных аутоиммунных процессов нейровоспаления, развивающихся в ответ на введение в организм нейротоксичных лекарственных препаратов (цитостатиков, химиопрепаратов, моноклональных антител и т.д.) используемых для лечения онкологии.
В некоторых ситуациях полинейропатия в онкологической практике, развивается по смешанному механизму - одновременно и паранеопластический вариант и токсический вариант полинейропатии. Перед врачом в онкологической практике всегда стоит сложный выбор при назначении потенциально нейротоксических лекарственных препаратов для лечения онкологического процесса с высоким риском развития или ухудшения полинейропатии.
Паранеопластические полинейропатии могут развиваться за несколько лет (до 5-7 лет) до появления первых симптомов и диагностируемых проявлений онкологического процесса. В связи с этим пациенты с выявляемой полинейропатией неясного генеза всегда требуют повышенного внимания со стороны специалистов, мультидисциплинарного подхода и углубленного обследования в рамках онконастороженности. Среди онкологических заболеваний наиболее часто полинейропатии развиваются при онкогематологических заболеваниях (паранеопластические гемобластозы (множественная миелома и т.п.), лейкоз, лимфома и т.д.), раке легких и т.д.
Токсические (лакарственные) полинейропатии, развивающиеся при приеме нейротоксичных противоопухолевых препаратов, могут проявляться в ответ уже на первый курс химиотерапии, а в некоторых ситуациях развиваются отсрочено по окончании курсового лечения химиопрепаратами. Степень выраженности полинейропатии при этом может существенно варьировать. Лекарственных препаратов, используемых в онкологической практике с потенциально нейротоксичным эффектом очень много, например, бортезомиб, винкристин, циспластин, леналидомид, талидомид и мн. др.
Клинические проявления паранеопластических и токсических полинейропатий очень многообразны и имеют различную степень выраженности. Среди основных признаков можно выделить сенсорные нарушения: онемение, мурашки, покалывания, изменение восприятия тепла, холода, прикосновения, постепенно прогрессирующая мышечная атрофия и слабость в кистях рук и стопах, снижение и угнетение глубоких рефлексов, а также иногда ряд вегетативных симптомов (выраженное снижение артериального давления в вертикальном положении, нарушение функции тазовых органов, чаще всего - запоры и учащенное мочеиспускание) и т.д. В основном изменения чувствительности развиваются в кистях и в стопах (по типу "перчаток" и "носков" в зависимости от локализации). Нарушения чувствительности могут сопровождаться таким мучительным симптомом, как нейропатическая боль - жгучие неприятные ощущения возникающие чаще всего в стопах, чаще всего в покое и при засыпании.
Нейропатическая боль - это боль, возникающая вследствие прямого повреждения или болезни соматосенсорной системы (определение Международной ассоциации по изучению боли, NeuPSIG of IASP, 2011).
Нейропатическая боль может носить изнуряющий характер и сложно поддается лечению, в связи с неэффективностью обычных обезболивающих препаратов и наркотических анальгетиков. Нейропатическая боль весьма характерный симптом токсических (лекарственных) полинейропатий.
Лечение полинейропатий в онкологии представляет собой сложный и трудоемкий процесс. Необходимость проведения химиотерапии нейротоксичными препаратами существенно нивелирует прилагаемые усилия по лечению полинейропатии. Многие онкологические заболевания существенно уменьшают возможности использования немедикаментозных методов лечения за счет противопоказаний и/или существенных ограничений. Многие методы физиотерапии, рефлексотерапии, массажа и т.д. при онкологических заболеваниях весьма ограничены к применению. Тем не менее абсолютных противопоказаний к данным технологиям при онкологических процессах не существует. При решении о назначении данных процедур учитывается вариант онкологии, распространенность онкологического процесса, степень злокачественности, наличие или риск метастазирования, наличие сопутствующих заболеваний, а также характеристики применяемого физического фактора (магнит, лазер, электрический ток и т.п.).
Среди основных применяемых симптоматически "универсальных" препаратов для лечения данных вариантов полинейропатии используют - препараты тиоктовой кислоты, витамины группы B (с учетом возможных противопоказаний!), ипидакрин, пентоксифиллин, дипиридамол, актовегин, коэнзим Q10, L-карнитин, мельдоний и т.д.; по строгим показаниям используют - глюкокортикостероиды, препараты человеческого иммуноглобулина, иммуносупрессоры и плазмаферез; для лечения нейропатической боли и симптомов психосоматизации используют - антидепрессанты, противоэпилептические препараты, транквилизаторы; при синдроме беспокойных ног следует назначать прамипексол.
При этом на течение парнеопластического процесса, как ключевой фактор, влияет течение онкологического процесса и эффективность применяемых методов терапии основного заболевания (химиотерапия, лучевая терапия, хирургические методы и т.д.). Иногда излечение онкологического процесса не приводит к полной ремиссии паранеопластической полинейропатии, симптомы которой сохраняются в той или иной степени, несмотря на ликвидацию первопричины, что зачастую связано с запуском сложных механизмов иммунной аутоагрессии. На течение лекарственных полинейропатий влияет длительность применяемой терапии, используемые дозировки препаратов, а также состояние органов (печень и почки в первую очередь), осуществляющих выведение токсичных веществ из организма. При тяжелых лекарственных полинейропатиях, если позволяет клиническая ситуация следует смена используемых препаратов или коррекция их дозировок. Решение в такой ситуации принимают онколог и невролог в рамках мультидисциплинарного взаимодействия. Однако, как правило, лекарственная полинейропатия развивается при длительном накопительном воздействии нейротоксичного препарата, в связи с чем отмена препарата не всегда позволяет восстановить уже поврежденные структуры периферических нервов.
Среди реабилитационных методов в основном используют лечебную физкультуру и ее варианты применения (механотерапия, роботизированная терапия, биологическая обратная связь и т.д.), кинезиологическое тейпирование, эрготерапию, психотерапию и методы нейрорелаксации. Среди физиотерапевтических методов наиболее безопасны вихревые ванны для верхних и нижних конечностей, локальная криотерапия. Методы активного стимулирующего действия применяются с учетом возможных ограничений и противопоказаний, это касается ударно-волновой терапии, магнитной стимуляции высокой интенсивности, лазеротерапии и т.д.
В рамках диагностического контроля за течением полинейропатии важнейшее значение имеют данные электронейромиографии (ЭНМГ), объективно демонстрирующие степень выраженности поражения нервного волокна.
Подробнее о медикаментозном лечении полинейропатий>>
Подробнее о методах реабилитации при полинейропатиях>>
Благодарим за помощь в подготовке материала членов Экспертного Совета Ассоциации развития реабилитации, физиотерапии и абилитации (АРРФА), а также сотрудников неврологического отделения №2 клиники НИИ неврологии ФГБОУ ВО "ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова" МЗ РФ