Ваш путь к успеху ЭКО: выбираем лучший протокол стимуляции яичников

Большинство программ ЭКО проводится с гормональной стимуляцией яичников.

Давайте разбираться, для чего это нужно?

В естественном менструальном цикле созревает всего один фолликул. Поэтому при пункции яичника без стимуляции мы можем получить только одну яйцеклетку. Это значительно снижает вероятность успеха ЭКО и наступления беременности, особенно при низком овариальном запасе у женщин старше 40 лет. Но в определенных ситуациях ЭКО в естественном цикле может быть единственным возможным методом лечения.

Стимуляция овуляции подразумевает назначение по определенной схеме гормональных препаратов. Эти лекарства используют в различных комбинациях, называемых протоколами.

Препараты для стимуляции вызывают одновременный рост и созревание большого количества фолликулов. Таким образом в индуцированном менструальном цикле достигается «суперовуляция» – при пункции яичников возможно получить большое количество зрелых яйцеклеток. После извлечения они могут быть заморожены для использования в будущем (это так называемое «отложенное материнство»), либо их оплодотворяют сперматозоидами мужа/партнера в эмбриологической лаборатории. Метод оплодотворения зависит от качества спермы, это может быть ЭКО или ИКСИ.

Эмбриолог на следующий день получает информацию о том, сколько яйцеклеток правильно оплодотворилось и сколько эмбрионов получено. Процесс культивирования в эмбриологических средах длится до 5-7 суток.

Эмбрионы могут быть перенесены в матку в этом же цикле или могут быть заморожены, чтобы провести перенос после подготовки эндометрия, через какой-то промежуток времени.

Если необходимо предимплантационное генетическое тестирование (ПГТ-А), то дожидаются заключения генетиков и переносят только те эмбрионы, которые здоровы.

Такой подход повышает вероятность наступления беременности.

Какие протоколы стимуляции применяют?

Обычно используют два основных протокола – длинный (с агонистами) и протокол с антагонистами. В них задействованы похожие группы препаратов, однако схема, дозировки и период приема различаются.

1. Длинный протокол. Его продолжительность – 4–6 недель. Протокол начинают с цикла, который предшествует стимуляции, примерно за 1 неделю до ожидаемых менструаций, обычно на 21 день цикла. Для оптимизации стимуляции женщине назначают препараты агонисты гонадотропин-рилизинг гормона, подавляющие синтез в гипофизе двух основных гормонов (ЛГ и ФСГ), которые обычно заставляют яичники вырабатывать яйцеклетки и овулировать. Женщине нужно принимать эти препараты около 7-10 дней. По окончании этого периода проводится УЗИ матки и яичников, а также анализ крови на эстрадиол.
   
   Затем со 2-4-х суток следующего цикла проводят непосредственную стимуляцию яичников на протяжении 10–14 дней. Такая стимуляция при длинном протоколе более предсказуема и управляема, так как она обеспечивает равномерный рост фолликулов и предупреждает преждевременную овуляцию.
2. Протокол с антагонистами (его часто называют «короткий»). Этот протокол рекомендован Европейским обществом репродукции человека ESHRE женщинам с высоким овариальным резервом для снижения рисков гиперстимуляции. Чаще всего стимуляция начинается в раннюю фолликулярную фазу – со 2-4 дня цикла. Она длится примерно 2 недели и проводится с использованием препаратов, которые стимулируют рост фолликулов. Бывают ситуации, когда стимуляция может быть начата в любой день цикла – random start strategy. Например, у онкологических пациентов в программах по сохранению фертильности. Преимущества короткого протокола:

• меньшее количество лекарств, которые нужно принимать, поскольку нет начальной стадии снижения регуляции;
• более короткий по длительности цикл лечения;
• антагонисты снижают риски гиперстимуляции, поэтому являются протоколом выбора у пациенток с СПКЯ (синдромом поликистозных яичников).

Какой протокол лучше и с большей вероятностью приведет к рождению ребенка?

Многочисленные сравнительные исследования выявили, что и длинный, и короткий протокол показывают практически одинаковую высокую эффективность в программах ЭКО. Ниже приведены данные, которые собраны по исходам более 3000 циклов ЭКО, выполненных в Нидерландах. Вы можете наглядно увидеть, что при длинном протоколе (с агонистами) или коротком (с антагонистами) статистически значимой разницы в частоте рождения детей нет.

Кроме перечисленных, в своей практике я применяю и другие протоколы, которые доказали свою клиническую эффективность.

• Супердлинный. Его обычно используют у женщин с эндометриозом. При этом заболевании ткань, подобная эндометрию, может прорастать вглубь матки или в соседние органы (яичники, маточные трубы, брюшину). Поэтому показана предварительная подготовка – прием гормональных препаратов в течение 3–6 месяцев. Только потом стимулируют яичники.
• Двойная стимуляция. За один менструальный цикл проводится две стимуляции и пункции: сначала в первую фазу, а затем во вторую. Начинают с введения гормональных препаратов со 2-3-го дня цикла по обычной схеме – 10–12 дней. Затем пунктируют яичники и получают яйцеклетки. Если рост фолликулов был несинхронным, то в этом же цикле продолжают дальнейшую стимуляцию после пункции, чтобы созрели яйцеклетки «второй волны». Их получают путем повторной пункции. Этот протокол очень часто применяется и отлично работает у пациенток со сниженным резервом.
• Протокол стимуляции с прогестинами (PPOS). В последние годы все шире применяется стимуляция яичников с использованием синтетических гестагенов. Эти препараты – аналоги гормона прогестерона. Такая схема – экономически выгодная альтернатива стандартным протоколам стимуляции. Исследования показали, что она дает аналогичные результаты по количеству и качеству получаемых яйцеклеток и эмбрионов. Схема часто используется для экстренного сохранения фертильности.
• Минимальная стимуляция. При этом используются более низкие стартовые дозы гонадотропинов, обычно 100-150 МЕ. Подходит женщинам с высоким риском гиперстимуляции яичников, а также для пациенток со сниженным овариальным резервом.

Как проходит стимуляция?

1. Чаще всего ее начинают со 2-3-го дня цикла (при коротком протоколе). Лекарственные препараты вводят согласно выбранной врачом схеме. Для контроля за ростом и созреванием фолликулов проводится регулярное трансвагинальное УЗИ – фолликулометрия, во время которой уточняется количество и размер фолликулов в каждом яичнике, а также толщина и структура эндометрия – внутреннего слоя матки. Это нужно для определения его готовности к последующей имплантации эмбриона, если планируется свежий перенос.
2. При достижении фолликулами диаметра около 18–20 мм женщине вводят специальный препарат, который называется триггер овуляции. Его роль – обеспечить финальное дозревание яйцеклеток.
3. В среднем через 34–36-38 часов после инъекции триггера врач под контролем УЗИ пунктирует яичники, чтобы получить зрелые яйцеклетки. В лаборатории их оплодотворяют и затем переносят в полость матки. При необходимости их можно «заморозить» (криоконсервировать), чтобы перенести в других циклах и/или выполнить предварительно генетическое тестирование.

Если запланирован «свежий перенос», то полученный эмбрион переносят в матку в том же цикле, в котором была стимуляция. Для создания благоприятных условий для имплантации, так называемого «имплантационного окна», назначается прием препаратов прогестерона.

Какие группы препаратов стимулируют рост фолликулов?

Назовем основные:

• Гонадотропины — препараты, аналогичные естественным гормонам гипофиза – ФСГ и ЛГ. Именно они вызывают в яичниках рост и созревание множества фолликулов. К таким лекарствам относятся препараты, которые содержат человеческий менопаузальный гонадотропин и рекомбинантные гонадотропины (их синтезируют путем генной инженерии).
• Аналоги (агонисты или антагонисты) гонадотропин- рилизинг гормона.

Этот гормон продуцируется в гипоталамусе и регулирует работу всей женской репродуктивной системы. Агонисты и антагонисты гонадотропин-рилизинг-гормона действуют на специальные рецепторы гормонов гипофиза, но механизм их действия противоположный. Агонисты вызывают истощение гипофиза чрезмерным синтезом ЛГ и ФСГ, а антагонисты напрямую блокируют выработку ЛГ и ФСГ. В результате предотвращается преждевременная овуляция, которая вызывается ранним пиковым увеличением ЛГ.

• Индукторы овуляции. Препараты на основе ХГЧ (хорионического гонадотропина), а также аналогичные ЛГ (например, синтетический аналог ХГЧ «Овитрель»). Кроме того, агонисты ГнРГ также могут вызывать повышение ЛГ и используются в качестве триггера овуляции, особенно у пациенток с высоким риском развития гиперстимуляции. Все эти препараты нужны для финального созревания яйцеклетки, ее последующего отделения и выхода из фолликула.

Как выбрать лучший протокол?

При выборе протокола нужно учитывать:

• причину, вызвавшую бесплодие;
• возраст женщины;
• массу тела;
• сохраненный овариальный резерв;
• ранее выполненные гинекологические операции;
• реакцию на стимуляцию овуляции, если она уже проводилась.

Учитывая индивидуальные особенности репродуктивного здоровья женщины, удается подобрать оптимальный протокол, подходящий именно ей, что значительно увеличивает вероятность беременности и рождения малыша.

Подписывайтесь на мой канал в Дзен и Telegram, чтобы получать полезную информацию. Я расскажу о том, как на результаты ЭКО влияет возраст будущих родителей.

Остались вопросы? Задавайте их в комментариях.