История изучения. За кулисами диагноза ПТСР: Как и почему это заболевание стало официальным? ( из того, что не будет опубликовано в моей новой книге)
👉🏻ПодписатьсЯ на TelegraM к.мед.н., психотерапевта О. Ю. Болдырева
Вероятно, посттравматические расстройства существуют с тех времен, когда человек обрел разум, который позволил не просто запоминать, но и осмысливать прошлое. Однако на протяжении практически всей истории человечества состоянию после перенесенных психологических травм не уделялось особого внимания. Лишь в начале XIX века в Англии и Германии впервые начали говорить о травматических неврозах.
Немецкий врач Иоганн Кристиан Август Хайнрот(Heinroth) в 1818 году ввел термин «психосоматика», которым обозначил связь телесных заболеваний с «душевными страданиями». Окончательно эта идея стала общепринятой только спустя почти столетие, описание явления, как «выход избыточной психической энергии через слабые места организма» было далеко от научного, но начало было положено.
Жизнь тогда менялась стремительно: стартоваланаучно-техническая революция, сменившая неспешность и размеренность обычной жизни на механизацию промышленности, развитие транспорта. Массовое явление получили жизненные обстоятельства, о которых ранее никто и не думал: производственные аварии, транспортные катастрофы. Более того — появились странные с нашей точки зрения мифы, влияющие на душевное спокойствие — например, многие думали, что поезда ездят так быстро (более 30 км/ч!), что пассажиры просто обязаны сходить с ума. Появился даже термин «железнодорожный спинной мозг» — хирург Эриксон (J. E. Erichsen) описал в 1866 году «сотрясение спинного мозга, нервный шок и другие невыясненные повреждения нервной системы». В первой публикации («Железнодорожная и другие травмы нервной системы») упор был на предполагаемые изменения у пострадавших в мозговых оболочках головного и спинного мозга, но в дальнейшем Эриксон высказывал мысли и о роли переживаний, психологического восприятия случившегося — проще говоря, о психологической травме. В число перечисляемых симптомов входили разнообразные нарушения чувствительности органов, сбои рефлексов, расстройства пищеварительной, дыхательной системы, проблемы со сном, эректильная дисфункция и даже изменение почерка. Важным наблюдением была неопределенность времени проявления симптоматики: от «сразу же» и до «через несколько месяцев».
Эту идею развил немецкий психиатр Карл Мели (Moeli) — он предложил рассмотрение происхождение «травматического невроза» именно как результат психического воздействия в виде испуга, «душевного возбуждения», без обязательных физических травм.
Более тщательное изучение травматических расстройств психики проводилось в военной области — среди не только жертв, но и участников войны последствия эмоционального плана были достаточно распространенным явлением. Первая официальная публикация относилось к гражданской войне в Америке: Джейкоб Мендес да Коста (Mendes Da Costa) в 1871 году использовал термин «солдатское сердце». Явление описывалось в духе психологического мейнстрима того времени — как проявление «ностальгии по дому», что приводило к меланхолии, которая вызывала «слабо выраженный психоз» у ветеранов Гражданской войны.
Само понятие психической травмы как отдельного феномена было введено в 1878 году немецким неврологом Альбертом Ойленбургом (Eulenburg).
Уже в 1884 году Жан-Мартен Шарко со своими учениками разработал концепцию, согласно которой такие травматические неврозы имеют причиной эмоциональный шок, то есть сильные переживания. Эта теория обрела в среде психологов массовую поддержку, а в 1889 году немецкий невролог Герман Оппенгейм издал на основе своих двадцатилетних исследований монографию «Травматические неврозы», долгое время оказывавшую влияние на специалистов не только в Германии, но и в России. Причинами таких неврозов Оппенгейм считал органические нарушения головного мозга, которые могли вызываться не только физическими травмами, но и психологическими факторами. Концепцию приняли, но при этом зачастую считалось, что такие травматические неврозы — прямое следствие трусости и недостаточной дисциплины на военной службе. Очень специфический подход, не так ли?
В России психиатр А. И. Озерецковский в своей̆ монографии «Об истерии в войсках» (1891) напрямую тему психологических травм не затрагивал, но описал психогенную природу кардиалгий и нарушений сердцебиения участников боевых действий̆.
Проблемной темой стала избирательность проявлений: симптомы наблюдались далеко не у всех, связь с физическими травмами была неопределенной. При этом требовалось как-то выявлять симулянтов, особенно в случае определения дееспособности и назначениякомпенсаций. В то время медики склонялись к гипотезе возникновения органических нарушений нервной системы, пусть и в результате эмоционального шока — такой подход как бы отделял травматический невроз от истерий, которые имели «воображаемую природу».
Следующее историческое событие, увеличившее количество проявлений психологических травм и тем самым продолжившее интерес к теме в связи с распространенностью явления — русско-японская война 1904-1905 гг. До этого момента в России психологические последствия войн и массовых катастроф не изучались вообще. Общепринятой практикой было использование упомянутой монографии Оппенгейма. И только во время русско-японской войны
С. А. Суханов и М. О. Шейкович выделили психогенные расстройства, возникающие на фоне переживаний военных событий, в отдельную группу, которую имеет смысл изучать с учетом причин образования. Статья Суханова «Психоневрозы военного времени», опубликованная в 1915 году, заслуживает внимания даже сейчас. В частности, в ней верно выделены два варианта «психонейроза»: первый имеет причиной «результаты общего сотрясения центральной нервной системы с тем или иным поражением периферических приборов органов чувств», а второй — именно психогенная форма.
На материале русско-японской войны отечественные психиатры взялись за изучение темы влияния военной обстановки на психическое здоровье людей. Вопрос исследовался комплексно, учитывались различные факторы, не обязательно именно военного характера. Забавный показательный пример из журнала нейрологии и психиатрии «Хроники» 1903 года, в котором была статья, где китайская водка упомянута как одна из причин психических заболеваний: от нее «с непривычки глохнут и снова чумеют, если на другой день, после полного вытрезвления, выпить воды».
Постепенно вырастала уверенность, что причинами психических проблем могут являться не только переживания непосредственно во время сражений, но и условия быта гарнизонов.
Также надо учитывать, что русско-японская война не пользовалась в России популярностью. Солдаты попросту не понимали — а за что они сражаются, убивают и умирают? Кроме того, именно в этой войне начали применять массовые артобстрелы большими калибрами — переносить такое, сидя в окопах, — сами понимаете… Не помогали ни призывы к патриотизму от командиров, ни проповеди полковых священников.
Врач Московского военного госпиталя М. О. Шайкевич обнаружил интересную закономерность: психологические проблемы у офицерского состава выражались в усилении симптоматики у тех, кто уже имел некоторые проблемы в этом плане, либо явную к ним предрасположенность. А вот рядовые солдаты и нижние чины приобретали душевное расстройство особой формы — «psychosisdepressivo-stuporosa». Основная причина — специфические условия службы, а непосредственно участие в боях лишь обостряло проблему.
Таким образом, в России тема посттравматических психологических расстройств начала самостоятельно изучаться именно на русско-японской войне 1904-1905 гг., что изменило представления мирного времени и вообще подняло тему как отдельную, заслуживающую особого изучения.
Именно в этот период разработали клинико-описательный метод и начали заниматься вопросами изучения взаимодействий психики с факторами внешней среды. В частности, теория условных рефлексов И. П. Павлова оказалась «к месту» на том уровне понимания проблемы. Русские психиатры перестали работать лишь на основе трудов иностранных коллег. Более того, тематическая статья уполномоченного Красного Креста на Дальнем Востоке П. М. Автократовавышла в 1906 году сразу не только на русском, но и на немецком языке, начался международный обмен опытом.
Показательно, что именно «русское общество оказалось гуманнее других народов, сознавая, что несчастные душевнобольные требуют того же, если не большего, внимания к себе, как и другие больные» (цитата из Материалов съезда отечественных психиатров, СПб., 3(16) января 1910 года). Возможно, новый подход к пониманию феномена ПТСР и следующие из него методы помощи, раскрываемые в этой книге, продолжат традицию, и Россия будет вновь первой.
Единого понимания феномена еще не было. Интересно, что страховое законодательство 1902 года среди причин для выплаты указывало в некоторых случаях психическую травму; однако травматический невроз понимался именно как органическое поражение нервной системы. Он, согласно мнению психиатров, возникал «вследствие травматических повреждений различных частей мозга огнестрельными снарядами» — правда, неожиданная формулировка?
Дело в том, что любой невроз в то время рассматривался как органическое поражение головного мозга. Поэтому травматический невроз в классификации душевных болезней 1905 года был «сотрясением нервной системы». И внешним фактором, повреждающим мозг, считалось, конечно же, не прямое попадание артиллерийского снаряда в голову, а воздушная волна от взрывов.
Еще одной особенностью классификации того времени было отнесение к так называемымдушевным болезням только тех, которые в качестве симптомов имели явные расстройства мышления и чувств. Иначе заболевание относили к неврологическим, и оно не входило в профессиональный интерес психиатров. Такие больные считались соматическими (то есть имеющими проблемы с телом, а не с психикой), обычно не попадали к специалистам, их направляли в обычные госпитали. На этот недостаток обращал внимание Шайкевич и советовал объединять в единую систему отделения для нервно- и душевнобольных.
Постепенно собиралась статистика, и стало понятно, что психические заболевания могут возникать и в случае, если снаряды летят слишком далеко, чтобы воздействовать ударной волной, и даже если вообще не было никакого артиллерийского обстрела.
Практика противоречила распространенной теории, и, как говорится, «тем хуже для фактов» — в подобных случаях психиатры обычно начинали рассуждать о том, что заболевание имеет множественную этиологию, и причиной может являться что угодно, особенно в условиях недосыпания, недоедания и переживаний на фоне смены климата и при подходящей конституциональной предрасположенности. Как говорят сейчас: «все сложно».
И все же постепенно приходило понимание, что причина травматического невроза — именно эмоциональный шок, а не органические повреждения нервной системы.
Революция 1905 года в России неожиданно добавила в психиатрию политику.
Являются ли причиной травматических неврозов и других психических расстройств антиправительственные, а затем — и революционные настроения? Это у нас что, политические убеждения или невроз, а то и психоз? Имеет ли смысл во все подобное вникать или надо сразу лечить?
Вы только представьте: на улицах — революция, а Пироговское общество пишет запрос в Петербургское общество психиатров на тему влияния революции и реакции властей на психику населения. Посовещавшись, психиатры единогласно постановили: основной причиной душевных заболеваний народа является именно политический режим, ответственный за «социально-экономическое рабство русского народа», угнетающий его вплоть до состояния «духовной приниженности», что привело к «отсутствию в нем самодеятельности и самостоятельности». И ведь нельзя сказать, что не верно; просто своевременность обсуждения уж очень впечатляет.
Но даже такая вот политика имела значение и для вопроса классификации заболеваний: есть ли отдельно «военный психоз» и «революционный психоз», или же они имеют общую природу, которая может проявляться и в мирное время?
Следующий этап изучения темы психологических травм, этиологии и классификации вызванных ими неврозов — Первая мировая война.
От идеи органического поражения как первопричины ещене отказались. Так, С. А. Суханов в своем руководстве 1914 года «Душевные болезни» сохранял эту концепцию, как и психиатры на Западе — Пьер Жане, Зигмунд Фрейд. Но московский психиатр В. К. Хорошко уже уверенно указывал на наличие строго психогенных причин травматических неврозов, причем различал парадигмы подхода к теме: «Вопрос сводится к тому, признаете ли вы психофизический параллелизм [независимость тела и души] или теорию взаимодействия».
Пример, приведенный Хорошко в «Психиатрической газете» (1916, № 1), описывающий психологическую травму солдата после участия в штурме Брест-Литовской крепости, когда взрывом уничтожило сразу несколько сотен человек: Больной все время галлюцинировал: «Горит, горит… Господи, сколько народу погибло… И Тимоха погиб…». Ни лекарства, ни физиотерапия в течение полугода не оказали на больного никакого влияния; К. оставался невменяемым. И только когда его приехали навестить жена и брат, и брат стал подолгу рассказывать К. о жизни в родной деревне, сознание последнего просветлело, и он вскоре был выписан из больницы».
У значительного числа военнослужащих проявлялись такие симптомы, как тремор рук, судороги, различные расстройства сна, частичная амнезия, непреходящий звон в ушах и так далее. Командованию пришлось осознать проблему как значительную. Канадский исследователь А. Янг, обобщив данные в статье «W. H. R. Rivers and thewar neuroses» (1999), пришел к выводу, что количество зарегистрированных случаев неврозов травматического характера на Первой мировой составляло приблизительно 80 тысяч, а после окончания войны количество только тех, кто официально получил соответствующее пенсионное пособие, дошло до 200 тысяч человек. Понятно, что менее выраженных случаев было в несколько раз больше.
В это время провели четкое разделение между контузиями от разрыва снарядов и травматическими неврозами, которые многие всееще называли «снарядным шоком» — наконец-то их стали рассматривать как особое психическое состояние, обусловленное переживанием сильного стресса. Однако к психогенным синдромам относили лишь выраженные демонстративно: проявления истерии, галлюцинации и т. п., обычно означающие недееспособность. Более «мягкие» последствия психологических травм, такие как проявления депрессии или паранойи, не говоря о еще менее заметных снаружи, «растворялись» в сложных клинических диагнозах.
Но проблема изучалась. Так, в 1915 году российский профессор А. В. Гервер изложил в статье классификацию симптомов, типологизировав их в соответствии, выражаясь современным языком, со средовым фактором. Психозы предлагалось делить на три категории: боевые, окопные и тыловые. Несмотря на общность психической травмы, проявления в этих случаях отличались. Для боевой ситуации типично развитие острых психозов, сопровождаемых галлюцинациями, бредом, спутанностью сознания и т. д., вплоть до кататонических состояний — таковы ужасы войны. Для окопного сидения были характерны меланхолия, депрессия, тревожность, беспричинные страхи. Тыловые же психозы по большей части имели психастенический характер, выражаемый навязчивыми идеями и различными фобиями, а также распространением панических слухов с некритичным к ним отношением.
В этом же 1915 году будущий основоположник военной психологии в России
Г. Е. Шумков писал о «неправильном и ненормальном отношении к воинам с психическими расстройствами»:
«Их подозревают в притворстве, отвергают любым способом… Они не находят ни признания, ни сочувствия ни от врачей, ни от общества и должны стыдливо скрывать свое болезненное состояние… Чувство справедливости перед такими больными требует не только признания их, но организации специальной помощи, права и защиты закона для нервнобольных на войне».
За рубежом первым обобщил тему в том же 1915 году британский психолог Чарльз Майерс (Myers). В статье для журнала «Lancet» он ввел новый для западной психиатрии термин «shell shock», в переводе — все тот же «снарядный шок». Помимо общего для того времени мнения «это все от органических травм мозга» (в частности, от переменного давления воздуха при артиллерийском обстреле), была выдвинута и вторая гипотеза: для возникновения психопатологий необходима склонность к таковым, некие личностные дефекты психики. Война же выступает как «проявитель» потенциально имеющегося психологического заболевания.
Увы, но подход к психическим заболеваниям как к чему-то стыдному сохранялся повсеместно. Особенно на войне, где подобные заболевания многими расценивались как проявления трусости.
Немецкие и австро-венгерские военные психологи занимали по этой теме выраженную жесткую позицию — с их точки зрения вообще все психологические проблемы являются слабостью, увиливанием от исполнения воинского долга, слабостью воли и т. д. Причем это в лучшем случае — могли возникший «невроз защиты» объяснить и зловредными непатриотичными намерениями.
Звание самого упорного сторонника такого подхода можно, пожалуй, присвоить британскому психиатра Льюису Йелланду (Yelland). В своем труде «Истерические расстройства военного времени» (1918) он жестко выступал за «терапию» методом угроз, наказаний и вызывания чувства стыда за трусость и лень. Если проявлялись истерические симптомы, то рекомендовалось лечение электрошоком. Когда такое «лечение» не помогало, это расценивалось как «отвратительный вражеский негативизм», за который можно было и попасть под трибунал.
Сложно сказать, насколько часто в то время встречались истинные посттравматические расстройства. Ведь еще не было единой концепцииПТСР, благодаря которой стало бы возможным диагностировать по критериям, а не просто по частному мнению врача. Но уже к весне 1916 года только из армий блока Антанты по этой причине были комиссованы почти 34 тысячи солдат и матросов, а к осени британская армия по той же причине не досчиталась 40 тысяч человек.
Именно русские ученые и клиницисты в числе первых стали рассматривать войну как психологическую причину неврозов, но тема интересовала специалистов разных стран. По понятным причинам фокус внимания был направлен на войска, причем во время боевых действий. До изучения «гражданских неврозов» дело еще не дошло. С ходу вспоминается лишь немецкий психиатр Эмиль Крепелин (Kraepelin), который также исследовал пострадавших от нечастных случаев, сравнивая «невроз пожара» и его последствия с таковыми у ветеранов Первой мировой войны. Независимо от причин травматического невроза, симптоматика оставалась стабильной и прогрессирующей. В России же (СССР в то время) можно упомянуть Л. Я. Брусиловского, который с соавторами написал книгу «Землетрясение в Крыму и невропсихический травматизм» (1928).
После окончания Первой мировой войны и Октябрьской революции у психиатров возникла проблема: руководство страны перешло к идеологическому взгляду и буквально на всесмотрели через так называемую классовую теорию марксизма и постулировали, что «бытие определяет сознание». Поскольку «социальных» причин для возникновения психических расстройств в Рабоче-крестьянской Красной Армии не было (как говорится: «потому, что их не могло быть никогда»), то не должно было быть и самих заболеваний. Можно сказать, что сама возможность психической заболеваемости для военнослужащих РККА была запрещена с самого «верха». Даже в таких условиях В. М. Бехтерев с коллективом вели некоторые исследования, но «мимо армии», как бы в общем, о влиянии войны на возникновение душевных заболеваний.
Тема исследования травматических расстройств, возникающих у участников военных действий, была «поставлена на паузу».
Следующим событием, повлиявшим на интерес изучения вопроса травматических неврозов, как вы, наверное, догадались — была Вторая мировая война.
Массовые психические расстройства как результат участия в боевых действиях вернулись — причем их количество возросло. По некоторым данным, среди американцев до 20% солдат становились небоеспособными вследствие этого психического расстройства.
Уже в 1941 году В. А. Горовой-Шалтан разработал типологию военных психоневрозов.
1. Неврастения (неврозы истощения), обычно вызванные соматогенными воздействиями.
2. Неврозы «эмоционные» — испуга и ожидания.
3. Неврозы защитные, с психогенной этиологией и без выраженных психорганических симптомов, тот самый «травматический невроз», а также истерия.
4. Неврозы травматического генеза, вызванные сотрясением головного мозга, различными контузиями и повреждениями центральной нервной системы.
В 1945 году Р. Гринкер и Дж. Шпигель (Grinker, Spiegel) издали монографию «Человек в условиях стресса», в которой описали симптоматику «острой боевой реакции» среди американских солдат, а также «военного невроза» у военнопленных. Были выделены: агрессивность, низкая концентрация внимания и быстрая утомляемость, проблемы с памятью, депрессия, ночные кошмары. Возникали различные фобии, в быту была типична подозрительность. Часто все это приводило к алкоголизму (наркомания в то время не была настолько распространена, как в современности). Обобщая: среди симптомов явно наблюдалась гиперактивность симпатический нервной системы.
В 1946 году Л. Батимор (Bartemeor) обратил внимание на роль наследственности в феномене «боевого утомления».
В этом же году было издано военное руководство «Medical 203», в котором, помимо уже известных психологических феноменов, описывались нарушения психики ветеранов войны, которые никак не проявлялиь во время службы и непосредственно военных действий, но быстро возникали и усиливались при демобилизации, возвращению к мирной гражданской жизни.
Американский психиатр А. Кардинер (Kardiner), исследуя тему, ввел термин «хронический военный невроз», при котором возникали как психические, так и вегетативные симптомы, что расширило понимание характера воздействия боевых действий на психику. Им в 1947 году впервые было сформулировано комплексное описание симптомов. Хронический военный невроз по Кардинеру включал:
• нервную возбудимость и непрекращающуюся раздражительность;
• фиксацию внимания на травмирующих событиях в прошлом;
• повышенную слабо контролируемую агрессивность;
• острую реакцию на внезапно возникающие раздражители;
• в целом — уход от действительности.
В конце концов, осознав все большее распространение травматических неврозов (и более тщательное выявление заболевания), Американская Психиатрическая Ассоциация в 1952 году внесла в DSM-I отельную категорию — «сильная стрессовая реакция».
Особо было отмечено, что такая реакция может возникнуть и у здоровых людей, которые пережили травмировавший их стресс.
Впрочем, четких критериев для постановки диагноза еще не было сформулировано.
В России тема также продолжала изучаться, причем самостоятельно, без оглядки на западную психиатрию как образец. Успехи советской психиатрии (не только в этом вопросе) обусловлены в том числе сохранению ее связи с другими научными дисциплинами. В первую очередь — с нейрофизиологией, но важно и изучение патологий нервной системы и т. д. вплоть до общей медицины. Советские ученые рассматривали психику как элемент общей системы «человек», не выделяя ее в нечто «отдельное духовное».
Психические травмы рассматривались в плане биохимических процессов организма и так далее, вплоть расстройств вегетативной нервной системы. При таком подходе очевидно, что на психические процессы могут оказывать влияние вполне материальные инфекции, интоксикации организма и другие экзогенные воздействия. Следовательно, травматическое переживание может никак не проявиться сразу, но при этом патология сохраняется в организме «законсервированной» и может развиться под воздействием как внутренних, так и внешних факторов, причем не обязательно связанных с изначальным травматическим переживанием как непосредственно, так и косвенно, тематически.
В основном советские военные психиатры в то время уделяли внимание острым реактивным психозам, и это понятно: патологическое нарушение мировосприятия с выраженной дезорганизацией поведения крайне опасно и в мирное время. Также изучались истерия, неврастения и неврозы.
Термин «травматический невроз» использовался долгое время и применялся универсально вплоть до Второй мировой войны ко всем случаям, когда психологическая травма приводила к отклонениям в телесном здоровье. Затем решили, что терминология в этиологическом аспекте неточная, и ввели обобщенное понятие «контуженные», к которым относили вообще все психологические последствия участия в военных действиях. С учетом комплексности как факторов возникновения стресса в боевых условиях, так и разнообразия его последствий, термин «контузия» стал даже слишком общим. Он, можно сказать, был введен не для специалистов, а для санитаров: «куда распределять раненых, а куда — контуженных». Организационный, а не клинический критерий. После рассматриваемого периода официально более не применялся — развитие военной медицины позволило использовать более точную терминологию. Важный нюанс: термин «контузия» был нейтральным, не нес отрицательной нагруженности, в отличие от «невроза» и вообще психологических заболеваний. Какой ещепозорный для советского бойца «боевой стресс»? Какой может быть стресс от уничтожения врагов Советской Родины? Подозрительно! И совсем другое дело, когда бойца контузило и у него временный непорядок с головой — не повезло, бывает. Сочувствуем, лечим.
После войны, в конце 1940-х годов,
В. А. Гиляровский ввел понятие о тимогениях — состояниях, которые отличаются клинически по проявлениям, но при этом имеют общее происхождение (аффективный генез). В отличие от психогенетических явлений, для тимогеническихпроявлений требуется не просто некий неопределенный аффект, а именно что переживание аффективного характера, которое ментально осмысливается — психическая травма относится не столько к травмирующему событию непосредственно, сколько к шоку от его осмысления. На ранее приведенном примере времен Первой мировой: не «какой был сильный взрыв, я испугался», а осмысление: «сколько людей погибло одномоментно, ужас».
Описание проявлений травматического невроза кратко, но наглядно показано в книге Радия Погодина «Боль» (1986). Герой повести, фронтовик Василий Егоров, иногда «начинал заикаться, хотя обычно в разговоре не заикался… иногда, и это было самым тяжелым, все чернело вокруг… в момент тьмы он мог переходить улицу, не замечая транспорта… Солдаты приносили с войны боль души. Почему он иногда заикается… Васька не знал, не задумывался…».
Однако тема психических заболеваний участников войны крайне редко встречалась как в художественной, так и в медицинской отечественной литературе. Помощь специалистов осуществлялась без огласки, а описывать героев-фронтовиков как людей с психическими проблемами было, мягко говоря, не принято.
Таким образом, в послевоенный период изучение влияния на психику экстремальных факторов отечественными учеными вновь «взяло паузу» — где-то до конца 1980-х годов.
Тем временем США решили развязать войны в Азии, и эти события добавили свой вклад в изучение обсуждаемой темы.
Корейская война (1950-1953) также приводила к возникновению среди военнослужащих множественных психосоматических расстройств, наиболее частые из которых: депрессия, постоянное чувство страха и тревоги, случаи истерии. Официальным армейским термином было «боевое утомление», а случаи развития психологических нарушений рассматривались как «гарнизонные потери». Сделанные во время войны в Корее наблюдения впоследствии обобщили как группу — «сильная стрессовая реакция».
Важно: война в Корее — первая, проигранная США. Ни одной цели, поставленной перед войной, так и не был достигнуто. Обычные американцы не понимали, за что надо воевать в Азии, в том числе — и низовые чины, непосредственно участвующие в сражениях, а также в совершении военных преступлений. После окончания войны и без того сомнительные цели, как уже говорилось, не были достигнуты — и посттравматические расстройства «расцвели» уже на гражданке: «Зачем было это все?»
Следующая война, развязанная США в Азии — Вьетнамская, длилась с 1964 по 1975 год.
Ситуация «обычный рядовой американец не понимает, зачем ему воевать» повторилась, как и совершение военных преступлений, что не могло не привести к падению морально-психологического состояния военных, непосредственно участвовавших в сражениях. К этому добавились воздействие крайне непривычного климата, длительность конфликта, партизанское сопротивление — можно сказать, что линии фронта не было.
Последствия были столь выражены и распространены, что получили особое название — «вьетнамский синдром». Американские психиатры описывали его очень неопределенно. Мол, эта такая группа симптомов, эдакая… симптомы могут быть большие и малые, специфические и нет, а их компоненты — аффективные, межличностные, адаптационные или еще какие-нибудь.
Через несколько лет после окончания Вьетнамской войны асоциальное поведение ветеранов сталопроблемой, которую было невозможно не замечать. Они ударились в алкоголизм и наркоманию, были склонны к проявлению агрессии, в том числе — и по отношению к себе: росло число самоубийств. Семейная жизнь и социальное общение зачастую были далеки от благополучия. Ветераны уходили в преступный мир, начинали бродяжничать. Все помнят фильм «Рэмбо» с Сильвестром Сталлоне?
Там его герой хотя бы не был наркоманом и алкоголиком. Но и его пришлось изымать из общества обратно, на военную службу; полная дезадаптация к гражданской жизни.
Так «Вьетнамский синдром» начали активно обсуждать, терминология множилась — кроме «военного травматического невроза» и «сильной стрессовой реакции» появились термины «посттравматический невроз выживших» и «постэмоциональный синдром». Но суть-то — не в названии.
США на государственном уровне создавало особые исследовательские центры и оказывало социальную помощь ветеранам Вьетнама, но это не особо помогало.
Однако американские психиатры наконец-то пришли к консенсусу и определили соответствующий симптомокомплекс как соматовегетативные проявления психического расстройства. Подробно изучая ветеранов войны, психиатры смогли отделить это состояние от обычных тревожных расстройств: происхождение было принципиально иное. Клиническая картина стала достаточно цельной и системной, как и внутренняя природа нарушения психики, началась проработка критериев для постановки диагноза.
В 1980 году Марк Хоровиц (Horowitz)
предложил рассматривать ранее изученную симптоматику как один синдром: посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР). Термин был включен в официальный американский стандарт DSM-III в том же году. Стало возможным ставить определенный диагноз согласно официальным критериям.
Кстати, Хоровиц, изучая ПТСР, хорошо объяснил психическую составляющую: суть в информационной перегрузке. Как уже упоминалось, для этого состояния важно не непосредственное переживание, а внутреннее несогласие с его осмыслением: «Такого не может быть! Не верю!».
Травматический опыт оказывается настолько значительным, что, образно говоря, «не помещается в голове» — в смысле, в сознании. Включается психологическая защита, проблема из активного осмысления уходит в бессознательное, защищая «Я» от слишком большой перегрузки.
Ресурсов психики практически не остается — отсюда и «несостыковки» с действительностью, и периодические спонтанные порывы с непредсказуемой искаженностью осмысления, мотиваций и проч. Но при этом понятно, что для излечения требуется именно проработать ситуацию, осмыслить, «переварить и уместить в голову». В связи с этим стоит упомянуть, что Питер Боурн особо выделял синдром повторяющихся навязчивых воспоминаний («flashbacks»), которые имели форму ярких эмоциональных переживаний прошлого — очень наглядно.
Параллельно темой ПТСР, еще до возникновения термина, на Западе занимались
В. Франкл и В. Нидерлэнд, разработав концепцию «синдрома узников концентрационных лагерей». Тема разрабатывалась и другими специалистами; в 1986 году была издана коллективная монография «Травма и ее след» под редакцией Чарльза Фигли, в которой были проанализированы результаты международных исследований на тему ПТСР не только у военных, но и у жертв насилия над личностью в различных формах.
Понимание ПТСР вышло за рамки «военного невроза» и стало восприниматься более системно, согласно сути травмирующих переживаний, а не внешней формы событий.
В Советском Союзе актуальность темы ПТСР вернулась с началом военных действий в Афганистане в 1979-1989 годов.
В этом случае, в отличие от Корейской и Вьетнамских войн для США, цели кампании были понятны, но имел место непривычный климат, война с душманами, которые легко «растворялись» среди формально мирного населения, отсутствие фронта как такового (то есть относительно безопасного тыла). Более того, при возвращении «на гражданку» ветераны, особенно те, кто стали инвалидами, остро чувствовали безразличие государства, которое в то время уже разрушалось «изнутри». И если военные условия обычно приводили к острой реакции на стресс в виде нарушений адаптации (F43 по МКБ-10), то ощущение «нас кинули» переносилось тяжелее.
Только по официальным данным Министерства обороны 1995 года «хронические посттравматические состояния» были выявлены у 15-20% военнослужащих, которые воевали в Афганистане, а также в Чечне, Карабахе, Абхазии и Таджикистане.
Имеется интересный нюанс. Думается, вы уже поняли, что в проявлениях ПТСР «вьетнамского синдрома» имеется явное сходство с «афганским синдромом». Но имеется кардинальное отличие сложившихся подходов к ситуации. Западные психиатры, в частности, американские, сейчас рассматривают любые расстройства психики травматического происхождения как нормальную, якобы естественную реакцию на внешние факторы. Тем самым обосновывается патологическая толерантность, так называемая «культура отмены» и огромные сложности для молодежи в случае, если мир не соответствует их чаяниям (зачастую откровенно фантастического характера). В отечественной психологии подход иной: нарушения психики нельзя считать нормой, это надо лечить или хотя бы корректировать в сторону адаптации к действительности.
В настоящее время все еще не имеется общепринятой теории, описывающей феномен ПТСР. Современные психологи обычно относят себя к одной конкретной «школе», а, как вы уже поняли, — ПТСР явление сложное, комплексное. Пока еще нет полноценной научной модели, но уже есть понимание, что при диагностике и лечении нельзя ограничиваться отдельными стандартными подходами, надо учитывать, кроме непосредственно психики, и здоровье организма, и социальные факторы. Честно говоря, вообще все, что относится к жизни больного. Но до этого еще далеко.
Обозначим лишь одну, зато наглядную проблему: некоторые школы психоанализа до сих пор считают, что все проблемы имеют в основе ранние детские переживания и при столкновениях со случаями ПТСР даже не затрагивают истинныепричины расстройства.
В России изучение ПТСР для ситуаций, не связанных с военными действиями, также началось с 1980-х годов: землетрясение в Хороге и Ленинабаде (1985), катастрофа Чернобыльской АЭС (1986),
землетрясение в Армении (1988). Кроме того, именно на этот период пришлась «перестройка» с последующим уничтожением СССР, слом привычного социального строя — столь радикальная смена до того стабильной жизни на полную потерю уверенности в завтрашнем дне не могла не вызвать множественных случаев ПТСР. Пожалуй, это именно та ситуация, про которую говорят «здоровых нет, если недообследованные».
Проблема ПТСР в современности привлекает всебольше внимания специалистов. Пока еще идет накопление исследований по теме, в понимании же явления имеются расхождения; однако уже нельзя говорить про полный разнобой, как это было в начале исследований «солдатского сердца» — идет естественное научное уточнение аспектов феномена и влияния на него различных факторов.
Самая важная особенность ПТСР, которую упускают из вида — это комплексность проблемы.
Да, она формально признается, про это пишут статьи, но нет понимания. ПТСР все время пытаются каким-либо образом формально уточнить, описать в привычной автору парадигме, не обращая внимание на другие аспекты. Остро требуется новая концепция понимания — комплексная, системная. «Расширенная редакция», образно говоря.
Дело в том, что общепринятые в психиатрии концепции, как диагностические, так и лечебные, в подавляющем большинстве случаев исходят из того, что причиной расстройства является травма от сильного, но кратковременного переживания.
В случае же ПТСР причиной патологии является не столько само переживание (это лишь «якорь памяти»), сколько невозможность осмысления случившегося.
При этом «случившееся» может быть в варианте «и продолжает случаться». Скажем, если ребенка в семье постоянно унижает властный отец или жену избивает муж, то это именно постоянный средовой фактор, а не «много маленьких». И у ПТСР, вызванного одним травмирующим событием, и ПТСР, которое возникло на фоне регулярных травмирующих эпизодов, даже если имеется внешнее сходство, очень различается развитие патологии «внутри психики» и, следовательно, подход к лечению. Аналогия:
• вы чуть не задохнулись, но это было раз и случайно;
• живете в условиях, когда кислорода не хватает постоянно, и вы это явно ощущаете (не можете физически напрягаться — бегать, поднимать тяжести, заниматься сексом, так как сразу же начинаете задыхаться).
Эти два варианта вызывают явно не одно и то жесостояние, не так ли?
И ведь нельзя сказать, что описываемая проблема вообще никому не известна и вы сейчас прочли гениальное открытие. Клиницисты, имеющие практику, все наблюдают лично. Пример: Ленор Терр (Terr) в своих работах различает последствия единичного «травматического удара» и травму второго типа, повторяющуюся, для которой характерны психическое «онемение», отрицание фактов, диссоциация личности, переключение крайних степеней пассивности и активности. В первом случае психика переживает случайную сильную угрозу, а во втором — возникает чувство собственной беспомощности, бессилия изменения ситуации. Также Терр подчеркивает, что травмирующие ситуации «от природы», случайности, переживаются существенно легче, чем те, причиной которых являются намеренные действия человека. Вполне понятно, почему, не так ли?
Современный социум, увы, таков, что не просто большинство, но практически все люди постоянно находятся в состоянии стресса. Просто он стал настолько привычным, что не ощущается как нечто неестественное. Человек не может существовать в условиях постоянной нестабильности и при этом не испытывать стресс.
Понимание разнообразия последствий тоже имеется. В профессиональных кругах США, там тема ПТСР очень популярная, обсуждают то «расстройство крайнего стресса, иначе не уточненное», то «изменения личности в результате катастрофического опыта». Правда, обсуждение проблемы есть, а вот развития концепции ПТСР не заметно.
Подводя итоги , общепринятая терминология «посттравматическое стрессовое расстройство» недостаточно адекватна, так как соответствует именно последствиям единичного травмирующего события — участия в сражении, негативного опыта жертв насилия, невольных свидетелей катастроф и т. д.
В случае же длительного травмирующего воздействия развитие ПТСР, его течение отличаются — таким случаям требуется отдельное обозначение. Но в реальности мы имеем ситуацию, когда сама травма, причина ПТСР, рассматривается независимо от симптоматики — мол, от любой травмы может быть такой-то набор симптомов, и все. Какие-никакие стандарты диагностики и лечения есть, поэтому их и «засовывают» в пациента. Излечится от или нет — другой вопрос. Добавьте к ситуации не только «маскировку» ПТСР под расстройства личности другого происхождения, но и возможность смены симптомов. Организм может «психовать» очень разнообразно.
Вот и получается, что во многих случаях вместо понимания проблемы назначают таблеточки в ассортименте, чтобы приглушить симптоматику.
Чтобы различать два варианта ПТСР, по отношению к расстройству на фоне регулярно повторяющихся травмирующих эпизодов сегодня предлагается использовать термин «комплексное посттравматическое стрессовое расстройство». В определении важны все слова:
• «Расстройство [психики]» указывает на заболевание, которое надо лечить, а не рассматривать как «альтернативный вариант нормы.
• «Стрессовое» — указывает на причину.
• «Посттравматическое» — сигнализирует означительности стресса и отложенное проявление симптоматики.
• И, наконец, «комплексное» означает разнообразие проявлений ПТСР, но не эклектическим набором, а системно обусловленным комплексом.
Симптоматика в таком случае представляет собой не некое единичное расстройство, а спектр состояний. Начинается все с острого стрессового расстройства, которое даже проходит само собой и не требует какой-либо диагностики. Вторым этапом идет «обычное», простое посттравматическое стрессовое расстройство в классическом понимании. В случае с постоянным, но привычным стрессом оно будет малозаметно. Но и тогда случае проявится комплексный̆ синдром вследствие длительной̆ повторяющейся травмы.
👉🏻История ОдногО кПТСР КвесТ ДлиноЙ 50 лет
Комплексное ПТСР как оно есть.
🍀Чтобы успеть купить экземпляр моей новой книги по психическим травмам и комплексному ПТСР- можно оформить предзаказ. Первый тираж, который выйдет осенью 2024г. будет всего 2000 экз. для этого оставьте свои ФИО, номер WhatsApp или Telegram 👉🏻моему координатору👈🏻
✍🏻 подписаться на 👉🏻TelegraM канал👈🏻
к.мед. н. док. психотерапевта О. Ю. Болдырева
🔻YouTube доктора О. Ю.Болдырева
о психоэмоциональном здоровье
♥️Поддержите этот
пост лайком и поделитесь информацией с теми, кто вам дорог.
💎Если публикация оказалась вам полезной, пишите в комментариях «БЛАГОДАРЮ»! Так вы компенсируете наш обмен, а значит не только берете, но и отдаете. А значит БЛАГО возвращается к вам многократно
Подумайте об этом.
🍀И когда вы делитесь полезной информацией с другими, люди воспринимают это как заботу о них, и думают о вас положительно, транслируя эти вибрации в Целое Всеобщее Пространство из которого эти энергии в итоге наполняют вас. Каждому человеку приятно, когда о нём помнят.
Так и будем жжжиииттть🫂
Со всей любовью.
#птср #кптср #посттравматическоестрессовоерасстройство #комплексноепосттравматическоестрессовоерасстройствр #психическиетравмы #психологическиетравмы #психотравмы #стресс #шоковаятравма #вьетнамскийсиндром #афганскийсиндром #историяптср #что_такое_птср #комплексное_птср