Сегодня я хочу рассказать о этапе программы ВРТ, который проходит без участия пациентов. Это эмбриологический этап, - самый загадочный и непредсказуемый.
После пункции яичников врач-репродуктолог получил какое-то количество яйцеклеток. Напомню, что для того, чтобы произошло оплодотворение необходима яйцеклетка (от мамы) и сперматозоид (от папы).
Далее репродуктивные клетки пары (или женщины) попадают к эмбриологу. Эмбриолог - это биолог с дополнительной специализацией по работе с репродуктивными клетками. Эмбриолог проводит весь этап работы с клетками пары без участия врача. Эмбриолог, как правило, не ведет прием пациентов , поэтому пациенты могут и не увидеть его в период проведения программы. Но важность его работы трудно переоценить.
Люди всегда стремились к познанию тайны зачатия человека. Первые попытки изучения этого вопроса предпринимал еще Гиппократ. Но хоть немного приблизиться к изучению этого вопроса стало возможным после усовершенствования первого микроскопа А. Левенгуком в 17 веке.
После усовершенствования микроскопов уже в начале 20 века происходит активное изучение человеческих репродуктивных клеток и процесса оплодотворения, дробления эмбрионов учеными из разных стран: СССР, США, Великобритании.
И вот, наконец, в 1978 г. родился первый «ребенок из пробирки». В его появлении на свет принимали участие как врачи акушеры-гинекологи (специальности репродуктолог тогда еще не существовало) Роберт Эдвардс и Патрик Стептоу, так и медсестра-эмбриолог Джин Парди, которая на равных принимала участие в научных исследованиях и экспериментах.
Процесс созревания яйцеклеток начинается еще во время стимуляции яичников при ЭКО, это когда женщина вводит гормональные препараты примерно 10 дней перед пункцией яичников.
Так вот, яйцеклетки бывают разные.
Идеально было бы, если бы все полученные яйцеклетки были на стадии М II - это зрелый ооцит на стадии метафазы 2-го деления мейоза, имеет первое полярное тельце.
На практике, добиться одинакового роста фолликулов бывает очень сложно, хотя репродуктологи делают все возможное. Поэтому часть клеток, не достигнув стадии МII, может быть получена на более ранней стадии развития –М I (незрелый ооцит на стадии метафазы 1-го деления мейоза, не имеет полярного тельца) или GV (незрелый ооцит на стадии зародышевого пузырька (герминативного везикула). В идеале, не менее 80% яйцеклеток после пункции должны быть М II.
У незрелых яйцеклеток есть шанс дозреть в условиях эмбриологической лаборатории. Но вот у атрезивных и дегенеративных ооцитов такого шанса уже не будет. Это те яйцеклетки, которые погибли еще в фолликуле по причине недостаточной реакции на гормональные препараты.
Оценка готовности яйцеклеток к оплодотворению осуществляется в течение 2-х часов после пункции яичников. Далее яйцеклетки либо замораживаются, если необходимо накопление яйцеклеток (например, в случае отложенного материнства), либо яйцеклетки должны быть оплодотворены спермой партнера или донора.
Оплодотворение проводится разными способами: ЭКО или ИКСИ.
При ЭКО сперматозоиды в концентрации не менее 20 000 штук на 1 яйцеклетку помещаются в среду, где находится яйцеклетка и происходит естественный выбор того «самого-самого».
При ИКСИ (кстати, аббревиатура «ИКСИ» расшифровывается как интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида) сперматозоид помещается в яйцеклетку принудительно.
Показания к ИКСИ - это низкая концентрация сперматозоидов в сперме или их плохая подвижность, при отсутствии оплодотворения в предыдущих программах вспомогательных репродуктивных технологий.
Также методику используют при недиагностируемых патологиях сперматозоидов, ВИЧ у мужчины, после хирургического получения сперматозоидов (TEZA), при оплодотворении расконсервированных яйцеклеток, множественных неудачных попытках проведения стандартного ЭКО в анамнезе.
Следует понимать, что нет преимуществ того или другого метода оплодотворения. ИКСИ проводится только по показаниям. Если показаний нет, то нет и необходимости в лишней манипуляции на клетках и повышении стоимости программы.
На следующий день после оплодотворения эмбриолог оценивает, как оно произошло.
Нормальное оплодотворение подразумевает наличие 2-х ядер (или пронуклеусов): женского и мужского. Это предшественники ядер будущих клеток-бластомеров, на которые начинает делиться оплодотворенная яйцеклетка. При правильном оплодотворении оба пронуклеуса четко различимы, их обозначают 2pN.
Если пронуклеусов не видно, то скорее всего оплодотворение не случилось (0pN). Иногда мы наблюдаем 1 пронуклеус (1 pN), в этом случае оплодотворение произошло, но за таким эмбрионом нужно наблюдать дополнительно, и, если он продолжит развитие, необходимо сделать дополнительный анализ на присутствие генетического материала от папы и от мамы. Если мы наблюдаем 3 и более пронуклеусов, то оплодотворение произошло неправильно. «Неправильно» оплодотворенные ооциты не пригодны для дальнейшей работы.
Далее эмбрионы продолжают делиться и нормальным делением является дробное увеличение количества клеток-бластомеров в эмбрионе - 2, 4, 8 бластомеров и так далее. Наконец, к концу третьих и на четвертые сутки культивирования эмбрион начинает компактизацию — границы его клеток становятся неразличимы. Эта стадия развития называется морула. Обычно оценка эмбрионов на четвертые сутки не проводится из-за малой информативности данной стадии развития.
На 5 сутки развития эмбрион переходит на стадию бластоцисты.
Система оценки эмбрионов/бластоцист Гарднера — это распространенный метод, с помощью которого эмбриологи оценивают качество эмбрионов, чтобы определить развитие эмбриона и, в конечном итоге, потенциал успеха.
Система состоит из трех частей: буквы и двух цифр (например, 4AA, 2BA, 5AB). Давайте пройдемся по каждой части:
Стадия развития бластоцисты: 1–6 (из них 5 — наиболее развитая).
Качество внутренней клеточной массы: A – C (A – лучшее)
Качество трофэктодермы: A – C (A – лучшее)
Номер
Начнем с числа 1-6. Это число указывает на стадию развития бластоцисты или степень расширения полости зародыша-бластоцеле.
1: Ранняя бластоциста — бластоцеле составляет менее половины объема эмбриона.
2: Бластоциста — бластоцеле больше или равно половине объема эмбриона.
3: Полная бластоциста — бластоцеле полностью заполняет эмбрион.
4: Увеличенная бластоциста — объем бластоцеле больше, чем у раннего эмбриона, а пеллюцидная зона истончается.
5: Вылупившаяся бластоциста — трофэктодерма начала выпячиваться через пеллюцидную зону.
6: Вылупившаяся бластоциста — бластоциста полностью вышла из прозрачной зоны.
ВКМ и ТЭ
После номера идут две буквы. Эти буквы обозначают две части эмбриона пятого дня (также называемого бластоцистой):
Внутренняя клеточная масса (ВКМ), которая становится плодом.
Трофэктодерма (TЭ), которая становится плацентой и другими важными тканями.
Эти два типа клеток образуют микроскопическую, заполненную жидкостью сферу с TЭ-клетками снаружи и ВКМ внутри. Оба этих типа клеток важны, потому что для здоровой беременности нужны и плод, и плацента.
Для буквенной оценки ВКМ: «A»— это высшая оценка, которая означает, что эмбриолог наблюдал многочисленные плотно упакованные клетки. «B» означает, что несколько клеток были плотно упакованы. И «C» указывает на очень малое количество клеток во ВКМ.
Для буквенной оценки трофэктодермы также используются эти же три буквы латинского алфавита, где «A» - видно многочисленные клетки во внешнем слое, «B» - клеток во внешнем слое гораздо меньше и «C» - клетки почти отсутствуют.
Буквы «А» и «В» в описании бластоцисты говорят о лучшем качестве и потенциалу к имплантации. Однако потенциал эмбриона к имплантации и появлению на свет здорового ребенка трудно предсказать, используя только классификацию Гарднера. Большинство клиник объединяют эти данные с преимплантационным генетическим тестированием -ПГТ-A, которое оценивает хромосомный статус эмбриона. Вместе эти две точки данных могут помочь в выборе эмбрионов, чтобы повысить шансы на успех.
Что делать, если выросли бластоцисты качества ВС или СС и больше ничего?
Ответ - переносить. Хотя исследования показывают лучший потенциал к имплантации у бластоцист качества А и В, тем не менее не нулевая вероятность беременности и у других бластоцист. При этом частота неблагоприятных исходов беременности, например, самопроизвольного выкидыша или рождения ребенка с аномалиями не выше, чем при переносе эмбрионов лучшего качества.
Поэтому, если в результате проведения программы ЭКО не оказалось эмбрионов отличного и хорошего качества, - переносите то, что получилось. Беременность еще может наступить.
На какие сутки развития лучше перенести эмбрион в матку? Наука ответила на этот вопрос совершенно однозначно - на 5 или 6 сутки развития эмбриона. Чем дольше эмбрион продолжает развитие в лаборатории (конечно, в пределах дозволенного срока-не более 5-7 дней), тем большая вероятность того, что эмбрион и дальше продолжит свое развитие в полости матки (Culture and transfer of human blastocysts increases implantation rates and reduces the need for multiple embryo transfers, David K, Gardner, FERTILITY AND STERILITY@ VOL.. 69. NO. I, JANUARY 1998).
В заключение хочу сказать, что оценку эмбрионов необходимо всегда соотносить с конкретной клинической ситуацией пациента. Оценка параметров эмбриона - это еще не показатель успеха программы. Перенос эмбриона качества ВС, полученный в 30 лет с большей вероятность приведет к беременности, чем перенос эмбриона АА, полученного в 45 лет.
Вероятность получить эмбрион хорошего качества есть в любом возрасте, пока еще яичники способны образовывать фолликулы. А это примерно до периода стойкой менопаузы. Вот только потенциал к имплантации этих эмбрионов практически нулевой в возрасте женщины старше 44-45 лет. Поэтому оценку прогноза в каждом конкретном случае может дать только врач-репродуктолог, исходя из многих параметров и отнюдь не только эмбриологических. Для желающих оценить прогноз наступления беременности самостоятельно на просторах интернета доступен калькулятор успеха ЭКО: https://yourivfsuccess.com.au/estimate.
С высоты своего опыта могу сказать, что в разумном репродуктивном возрасте (примерно до 45 лет) беременность может наступить всегда, даже при очень малых шансах на успех.
