Диагноз хронический панкреатит (ХП) зачастую используют как некую диагностическую помойку, когда не хватает данных для выяснения истинной причины страданий пациента.
Давайте разберемся, насколько обосновано применение ферментных препаратов, пробиотиков. Нужно ли на самом деле ограничивать острое, соленое, жирное, жареное и так далее людям с хроническим панкреатитом. И какие болезни часто скрываются за этим диагнозом. И в этом нам поможет Тэя Павловна Розина, кандидат медицинских наук, доцент, гепатолог, главный врач клиники «Рассвет».
Доктор Утин: Что такое поджелудочная железа? Какую функцию она выполняет?
Тэя Розина: Поджелудочная железа — это железа смешанной секреции. Она длинная и вытянутая, находится в животе за желудком, глубоко, примерно на уровне первого-второго поясничного позвонка. У неё есть голова, тело и хвост. Голова расположена правее, а хвост тянется практически до селезёнки.
В поджелудочной железе есть часть, которая секретирует пищеварительный сок. Поджелудочная железа покрыта капсулой, которая делит её на ацинусы — маленькие островочки. В этих ацинусах есть ацинарные клетки, которые секретируют пищеварительные ферменты: амилазу, липазу, трипсин и другие.
Из этих ацинусов выходит маленький проток, по которому эти пищеварительные соки текут дальше. От мелких островков протоки соединяются в более крупные, и в итоге формируется главный панкреатический проток, который впадает в 12-перстную кишку, в ее большой сосочек. Туда доставляются ферменты, которые помогают переваривать пищу. Это ее экзокринная часть.
Ещё есть эндокринная часть — это островковые клетки, так называемые клетки Лангерганса. В этих островках есть несколько типов клеток. Самые многочисленные клетки (около 75%) — это бета-клетки, которые секретируют инсулин, помогающий осуществлять обмен глюкозы и углеводов. Есть альфа-клетки (примерно 20%), которые синтезируют глюкагон, помогающий в метаболизме сахаров. Также есть дельта-клетки и ПП-клетки, но их очень мало, и сегодня мы не будем их касаться. Для нас важно то, что там есть бета-клетки. Если страдает поджелудочная железа, если развивается хронический панкреатит, у больных может развиваться сахарный диабет из-за нехватки инсулина.
Что делать когда на прием приходит пациент с «суповым набором диагнозов»: хронический гастродуоденит, холецистит, панкреатит?
Тэя Розина: Это сложная ситуация. Практически наверняка у такого пациента функциональное расстройство. Функциональное расстройство в отличие от органического — это когда у болезни нет анатомического субстрата, который можно увидеть, например, язва, опухоль, язвенный колит. При функциональных расстройствах анатомических нарушений нет. У пациента может быть масса жалоб: боли в эпигастрии после еды, распирание, вздутие живота, нарушение стула, запоры, поносы, боль, связанная с дефекацией. Почему функциональное? Потому что жалоб много, они действительно беспокоят пациента, нарушают качество жизни, но при обследовании мы не находим органических изменений.
Чаще всего это связано с тревогой, переживаниями, депрессией, когда люди много работают, мало отдыхают, нервничают. Люди стали чаще принимать лекарства от тревоги и депрессии. У кого-то тревога и депрессия выливаются в головные боли, у кого-то боли в грудной клетке. Такие пациенты придут к кардиологу с психогенной кардиалгией. А наши пациенты будут страдать от функциональной диспепсии, синдрома раздраженного кишечника, функционального вздутия и других функциональных расстройств.
К сожалению, часто таким пациентам пытаются поставить диагнозы с суффиксом «ит»: гастрит, холецистит, панкреатит, колит. Вместо того, чтобы разобраться, что это функциональное расстройство, и лечить тревогу. Когда мы лечим тревогу, пациенту становится лучше. Ферментные препараты, антибиотики, БАДы для улучшения микрофлоры не сработают. Сработает грамотная консультация с назначением препаратов от тревоги и депрессии.
То есть спазмолитики, пробиотики, кишечные антибиотики типа рифаксимина могут дать кратковременный эффект, но самой проблемы они не решают?
Тэя Розина: Да, именно так. Исследования показывают, что наиболее эффективным является психотерапия, различные варианты приема препаратов, повышающих уровень серотонина, трициклических антидепрессантов или их комбинаций. Это если мы хотим получить долгосрочный эффект. Мы нашим пациентам, конечно, если у них запор, тоже дадим слабительное. Если у них вздутие живота и нарушение стула, иногда помогает рифаксимин, потому что параллельно с нарушением моторики кишки может развиваться синдром избыточного бактериального роста. Мы здесь поможем.
Но наша тема сегодня — панкреатит. Почему у нас все сразу думают, что это панкреатит, а не банальная кишечная инфекция, если это острая ситуация? Очень часто пациенты приходят на приём и говорят, что позавчера поднялась температура, была тошнота, рвота, потом началась диарея, и ставят диагноз панкреатит. Почему панкреатит? Почему не кишечная инфекция, которая встречается в тысячу раз чаще хронического панкреатита и его обострений?
Насколько часто встречается диагноз хронического панкреатита по вашей статистике? Какова частота постановки этого диагноза у нас и за рубежом?
Тэя Розина: По данным исследований, в России панкреатит диагностируется чаще, чем в Европе и США. Это связано, вероятно, с гипердиагностикой. Но в принципе, хронический панкреатит — это очень редкое заболевание. Например, все знают, что болезнь Крона — это редкое аутоиммунное заболевание кишечника. Хронический панкреатит встречается раза в три реже. Настоящий хронический панкреатит в практике встречается совсем не часто. Но бывает и обратная ситуация, когда приходит больной с типичным хроническим панкреатитом, а ему поставлен другой диагноз, и он не получает правильного лечения.
Скажите, пожалуйста, какие причины развития панкреатита? Алкоголь, камни, жирная жареная пища?
Тэя Розина: Основная причина развития панкреатита — это всё-таки алкоголь. Подавляющее большинство хронических панкреатитов связано с алкоголем. Но тут нужно разделить острый панкреатит и хронический. Острый панкреатит — это острая ситуация, как правило, связанная с разовым употреблением большого количества алкоголя, часто в сочетании с жирной пищей. Развивается деструкция поджелудочной железы, та самая история, когда происходит самопереваривание. Это тяжелая хирургическая ситуация. Бывают легкие формы, когда это ограничивается отеком железы, но бывают и тяжелые формы, когда развивается массивная деструкция и человек оказывается в хирургическом стационаре. Сегодня больше речь про хронические панкреатиты.
Существует классификация TIGARO. Это аббревиатура:
- T — токсический, чаще всего связанный с употреблением алкоголя, но бывают и другие токсины;
- I — идиопатический, когда причину не удается установить;
- G — генетический, когда есть наследственные формы панкреатита;
- A — аутоиммунный, примерно 5% хронических панкреатитов;
- R — рецидивирующий, когда после нескольких рецидивов острого панкреатита развивается хроническое поражение поджелудочной железы;
- O — обструктивный, когда есть нарушение оттока из поджелудочной железы, например, из-за камней в главном панкреатическом протоке, кист или опухолей.
Самая частая причина хронического панкреатита — это алкоголь. Для развития хронического панкреатита злоупотребление алкоголем должно быть многолетним, более 10 лет, и в больших количествах. Нельзя сказать, что вчера был здоров, а сегодня заболел живот — здравствуйте, хронический панкреатит. Так не бывает. Очень часто приходят молодые девушки, худенькие, стройные, без гипертриглицеридемии, и у них тоже нельзя говорить о хроническом панкреатите.
Гипертриглицеридемия – это высокий уровень триглицеридов в крови. Может ли это привести к панкреатиту?
Тэя Розина: Да, это тоже фактор риска панкреатита. Высокий уровень триглицеридов, особенно генетически повышенный, может привести к панкреатиту. Недавно у меня был пациент с триглицеридами 25 (норма 1,7). Доктора не донесли до него всю опасность ситуации, и он пришёл с вопросом, что делать. Ответ прост — принимать фибраты, препараты, снижающие триглицериды.
Насколько часто камни в желчном пузыре вызывают панкреатит?
Тэя Розина: Пока камни находятся в желчном пузыре, они обычно не вызывают дискомфорт. Проблемы начинаются, когда камень перемещается в желчный проток и закупоривает его. Часто желчный и панкреатический протоки сливаются перед впадением в кишку. Если камень застрял, он вызывает панкреатическую гипертензию и самопереваривание железы. Камни в желчных протоках могут быть фактором риска острого панкреатита, но не хронического. Найдя камни в желчном пузыре, нельзя связывать их с развитием хронического панкреатита.
А как быть с диагнозом по УЗИ? Ведь «хронический панкреатит» часто ставят на основании диффузных изменений поджелудочной железы.
Тэя Розина: УЗИ не может быть основным методом диагностики хронического панкреатита. Часто пациенты обращаются с жалобами на боли в животе и проходят ультразвуковое исследование, на котором выявляют так называемые «диффузные изменения» поджелудочной железы. Однако эти изменения не являются специфичными и могут быть связаны с различными состояниями, включая ожирение или даже нормальные возрастные изменения. Диффузные изменения часто интерпретируются неправильно, что приводит к гипердиагностике хронического панкреатита.
Для диагностики хронического панкреатита на ранних стадиях УЗИ недостаточно. Более информативными методами являются эндосонография (УЗИ через стенку желудка), компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) с использованием специальных режимов, таких как МР-холангиография со стимуляцией. Эти методы позволяют получить более детализированное изображение поджелудочной железы и выявить изменения, которые невозможно увидеть на обычном ультразвуковом исследовании.
Каковы симптомы хронического панкреатита?
Тэя Розина: Боль в эпигастрии (область в середине живота над пупком) — главный симптом. Но боль в эпигастрии может быть связана и с другими проблемами: функциональная диспепсия, синдром раздраженного кишечника, кишечные инфекции. Когда больной жалуется на дискомфорт, мы должны исключить другие причины. Кроме боли, симптомы хронического панкреатита появляются поздно, когда погибла большая часть железы. Это недостаток пищеварительных ферментов, что приводит к стеаторее (жирный кал), вздутию живота, жидкому стулу, потере веса.
Как правильно ставить диагноз панкреатита?
Тэя Розина: Первое, что нужно принять как факт, это то, что 80% диспепсии, любого дискомфорта в животе, связаны с функциональными расстройствами. У подавляющего большинства больных причиной боли, вздутия, нарушения стула и других симптомов будут функциональные расстройства: функциональная диспепсия, синдром раздраженного кишечника, функциональное вздутие и так далее.
Если у больного не было эпизодов острого панкреатита, то мы должны доказать недостаточность функции железы. Для этого можно посмотреть панкреатическую эластазу в кале. Если её мало (менее 200 мкг/г), это подтверждает недостаточность. Также нужно проверить эндокринную функцию, например, уровень гликированного гемоглобина. Уровень HbA1c выше нормы (более 5,7%) может указывать на диабет или преддиабетическое состояние, что часто связано с хроническим панкреатитом.
Если мы доказали, что у пациента низкая панкреатическая эластаза и есть эндокринная недостаточность, мы можем говорить о том, что симптомы связаны с хроническим панкреатитом.
Еще раз повторюсь, что симптомы обычно развиваются спустя много лет течения заболевания, особенно если это алкогольный панкреатит. У подавляющего большинства больных алкогольным панкреатитом должна быть многолетняя история злоупотребления алкоголем.
Увеличивает ли риск возникновения рака поджелудочной железы хронический панкреатит?
Тэя Розина: Есть такая мысль, что наличие хронического панкреатита может увеличивать риск развития рака поджелудочной железы. Но убедительных доказательств в литературе мне на данный момент не попадалось (2023 г). Нет общепринятых рекомендаций по скринингу рака поджелудочной железы для людей с хроническим панкреатитом. Но если у больного есть тяжелый хронический панкреатит, наверное имеет смысл раз в год проводить визуализацию поджелудочной железы. Это решается в индивидуальном порядке, так как стандартных рекомендаций нет.
Насколько важно проверять поджелудочную железу при отсутствии симптомов?
Тэя Розина: Если нет симптомов, проверять ничего не нужно. Большинство жалоб на диспепсию — это функциональные расстройства. Но если у пациента есть высокий риск (например, многолетнее злоупотребление алкоголем), можно проверять ферментную активность и эндокринную функцию.
Какие рекомендации по профилактике панкреатита?
Тэя Розина: Основные рекомендации — не злоупотреблять алкоголем и бросить курить. Также стоит следить за уровнем триглицеридов и избегать резких перепадов веса. Здоровое питание и физическая активность помогут снизить риски.
Если обсуждать диету у больных с уже существующим хроническим панкреатитом, это как правило люди с дефицитом массы тела, у них не хватает ферментов, у них плохо всасываются питательные вещества. Таким людям нужна полноценная диета. В рекомендациях указано, что не нужно ограничивать даже жирную пищу, если это не приводит к стеаторее, то есть к потере жира с калом и увеличению его количества. Должна быть адекватная ферментозаместительная терапия. Курение в сочетании с алкоголем серьезно повышает риск развития хронического панкреатита (стоит отметить, что почти все пациенты с хроническим панкреатитом – курят). Когда у больного уже есть хронический панкреатит, мы рекомендуем ему отказать не только от злоупотребления алкоголем но и бросить курить, что значительно улучшает прогноз.
Для людей без этого диагноза тоже существуют определённые рекомендации. Средиземноморская диета, регулярные физические нагрузки, отказ от злоупотребления алкоголем и отказ от курения помогут снизить риск развития панкреатита. Важно поддерживать здоровый образ жизни, чтобы минимизировать риски. Если человек переедает и мало двигается, он может набрать лишний вес, что увеличивает риск гипертонии, атеросклероза и других заболеваний, но не обязательно панкреатита. Поэтому здоровый образ жизни, умеренность в питании и потреблении алкоголя — основные рекомендации по профилактике панкреатита.
Хочу отдельно отметить, что диета номер 5, часто назначаемая при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, не рекомендована при хроническом панкреатите (подробнее про «Лечебные (номерные) столы» можно почитать здесь). Эта диета была разработана почти 100 лет назад и не соответствует современным рекомендациям. У меня была вопиющая история: молодая женщина после холецистэктомии два года соблюдала первый стол и потеряла вес до 40 кг при росте более 170 см. Это привело к истощению, потому что ей сказали соблюдать эту диету. Важно понимать, что после холецистэктомии диета не нужна, и пациентам нужно полноценное питание.
Как лечить хронический панкреатит?
Тэя Розина: Лечение хронического панкреатита должно включать адекватную ферментозаместительную терапию и обезболивание. Пациенты должны получать достаточное количество ферментов, чтобы компенсировать недостаток пищеварительных ферментов. Например, стартовая доза для больных с хроническим панкреатитом — от 150 000 единиц липазы в сутки, а может быть и больше, в зависимости от степени недостаточности. Неадекватное количество ферментов приводит к тому, что пища не переваривается, кал становится жирным, развивается стеаторея, пациент худеет. Пациенты также нуждаются в адекватных препаратах, которые обеспечивают доставку ферментов в тонкий кишечник. Это должны быть микросферы, которые растворяются именно там, где нужно. Эффективность терапии оценивается просто – пациент перестает худеть. И совсем хорошо, если он начинает набирать вес.
Второй важный аспект — лечение боли. Простые анальгетики, такие как парацетамол, могут быть полезны. Но часто у больных хроническим панкреатитом есть нейропатическая боль, и здесь могут помочь препараты, такие как габапентин. Это должно быть комбинированное лечение, включающее анальгетики и антидепрессанты, которые могут помочь с болью и улучшить настроение пациентов. Антидепрессанты могут оказывать многокомпонентное действие, помогая не только с болью, но и с тревогой и депрессией.
Кроме того, нельзя забывать о хирургических методах. В некоторых случаях могут потребоваться операции для удаления конкрементов из панкреатических протоков или других структурных проблем, которые могут вызвать панкреатит.
Какие препараты точно не работают для лечения панкреатита?
Тэя Розина: Препараты с низким содержанием ферментов — они содержат слишком мало ферментов, чтобы быть эффективными для больных с настоящим хроническим панкреатитом. Также неэффективны любые ферменты в таблетках, потому что они растворяются в желудке и не достигают тонкого кишечника в нужном количестве. Пробиотики, спазмолитики, различные БАДы, пищевые добавки и травяные препараты — всё это не имеет доказанной эффективности в лечении панкреатита.
Какие болезни чаще всего маскируются под панкреатит?
Тэя Розина: Это в основном функциональные расстройства — функциональная диспепсия, синдром раздраженного кишечника, кишечные инфекции. Все эти состояния могут вызывать симптомы, похожие на панкреатит, такие как боль в животе, вздутие, нарушение стула. Повторюсь, настоящий хронический панкреатит встречается редко, и обычно это пациенты с многолетним злоупотреблением алкоголем, курением, высоким уровнем триглицеридов или после нескольких эпизодов острого панкреатита.
Какие основные рекомендации по профилактике панкреатита?
Тэя Розина: Основные рекомендации — не злоупотреблять алкоголем, бросить курить, следить за уровнем триглицеридов, избегать резких перепадов веса, рационально питаться и поддерживать здоровый образ жизни.
Полезные ссылки по теме #панкреатит:
- https://journals.lww.com/ajg/fulltext/2020/03000/acg_clinical_guideline__chronic_pancreatitis.9.aspx
- https://fg.bmj.com/content/10/3/253
- https://www.espen.org/files/ESPEN-Guidelines/ESPEN_guideline_on_Clinical_Nutrition_in_acute_and_chronic_pancreatitis.pdf
#доктор_утин #здоровье #поджелудочная #панкреатит
* Данная статья не является руководством по диагностике и лечению