Аппендицит (лат. appendicitis) — воспаление червеобразного отростка слепой кишки (аппендикса) разной степени выраженности. Одно из наиболее частых заболеваний брюшной полости, требующих хирургического лечения.
Методика ультразвукового исследования, поиска, способов выведения изображения аппендикса подробно изложены в статье: (https://dzen.ru/a/ZmqgegyiVydZJGkG). Там же - визуализация нормального аппендикса, критерии нормы.
В данном материале мы обсудим диагностику острого воспаления аппендикса.
Классификация аппендицита.
Выделяют:
Неосложненный острый аппендицит - катаральный — лейкоцитарная инфильтрация только слизистой оболочки и осложненный острый аппендицит:
Флегмонозный — лейкоцитарная инфильтрация всех слоёв аппендикса, в том числе и серозной оболочки, в просвете кровь, гной, фибрин.
Апостематозный — аналогичен флегмонозному, но в стенке образуются мелкие абсцессы представленные некротизированной тканью.
Гангренозный — некроз стенки отростка, перитонит.
Перфоративный — Разрыв аппендикса, края разрыва представлены некротизированной тканью.
Следует отметить, что дифференциальная диагностика в группе осложненных форм аппендицита очень затруднена, и далеко не всегда обязательна, поскольку любая из этих форм требует срочного хирургического вмешательства. Как правило, перед врачом УЗД ставится задача диагностики острого воспаления, но любая дополнительная информация, выявленная врачом УЗД (выпот, признаки формирования абсцесса, инфильтрата, сопутствующий мезаденит и т.д.) всегда значительно облегчает работу лечащего врача.
Основные ультразвуковые критерии острого неосложнённого аппендицита:
1. Утолщение аппендикса более 6 мм. Как правило, при остром аппендиците происходит его утолщение до 10-12-15 мм, редко больше. Именно это позволяет с уверенностью отличать воспаленный аппендикс от фрагментов тонкой кишки, располагающихся рядом. Просвет кишки (особенно при поперечном ее сканировании) как правило, превышает 15 мм, и кроме того, для тонкой кишки характерна отчетливо определяющаяся перистальтика, которая никогда не видна при визуализации аппендикса.
2. Слоистая структура стенок сохраняется. В большинстве случаев. Однако, иногда, при выраженной воспалительной инфильтрации или деструктивных изменениях в стенке слоистая структура может быть неотчетливой.
3. Умеренное утолщение стенок аппендикса. В норме стенка невоспаленного аппендикса составляет не более 2 мм. При аппендиците толщина стенки может достигать 5-6 мм.
4. Появление анэхогенного содержимого. В норме просвет аппендикса спавшийся и лишь в редких случаях в просвете, ближе к оконечности аппендикса можно различить незначительную прослойку анэхогенной жидкости.
5. Ригидность просвета (отсутствие спадения аппендикса при надавливании датчиком). Определяется при компрессионной пробе - прерывистое "толкающее" надавливание на датчик с небольшим усилием, с целью изучить его спадение при компрессии. Нормальный аппендикс деформируется от внешнего механического воздействия, в то время как воспаленный - ригидный; просвет не спадается, а сам аппендикс при такой пробе смещается в сторону из-под датчика. Для уверенного выявления этого симптома, компрессию следует выполнять при поперечном изображении аппендикса на экране. И кстати, при выполнении этой пробы определяется еще один симптом - локальная болезненность при компрессии датчиком.
6. Гиперваскуляризация стенок аппендикса. В норме в аппендиксе кровоток увидеть не удается даже при ЭДК. При остром аппендиците иногда удается увидеть кровоток, особенно у пациентов с тонкой брюшной стенкой. У толстых, при лоцировании конвексным датчиком, увидеть васкуляризацию стенки аппендикса, обычно, не удается.
7. Локальная болезненность при надавливании датчиком в проекции аппендикса. Врач УЗД видит на экране аппендикс и может осуществить локальную компрессию датчиком точно в его проекции. Но наиболее точным этот симптом является, когда компрессия осуществляется не датчиком а пальцем другой руки врача УЗД - как бы "пальцевая пункция под контролем УЗИ". В моей практике был случай, когда локальная болезненность при надавливании датчиком была незначительной, а при "пункции" пальцем точно в проекции аппендикса - резкая боль.
8. Аппендиколиты. Мелкие копролиты в просвете аппендикса. Сами по себе не являются признаком острого воспаления, но при аппендиците иногда встречаются. Обычно их плотность небольшая, но иногда могут создавать артефакт дистальной акустической тени.
9. Парааппендикулярное скопление жидкости. Симптом нередкий, но его не всегда удаётся "поймать". Для более успешной визуализации жидкости, нужно выводить на экран поперечное изображение аппендикса, а жидкость будет располагаться у его боковых поверхностей. при продольном изображении аппендикса жидкость "отжимается" от его передней поверхности, и ее может быть не видно, за исключением самого кончика аппендикса, который иногда как бы "окружен" слоем жидкости. (* на тему выявления минимальных количеств жидкости в брюшной полости будет отдельная статья)
10. Воспалительная инфильтрация брыжейки аппендикса - мезоаппендикса. В норме брыжейка аппендикса не видна. при аппендиците она может быть резко утолщенной и из-за инфильтрации иметь повышенную эхогенность. В результате, на фоне этой инфильтрированной ткани аппендикс виден более отчетливо. У взрослых это редкая находка, а у детей встречается чаще.
11. Реакция регионарных лимфатических узлов - мезоаденит. Нормальные лимфатические узлы в животе у взрослых, как правило, не видны. Изредка, у пациентов очень худощавого телосложения линейным датчиком удаётся в подвздошных областях лоцировать единичные лимфатические узлы. При аппендиците лимфатические узлы увеличиваются и становятся более отчетливо видимыми. Иногда даже удается определить кровоток при ЦДК.
Следует отметить, что визуализировать аппендикс удаётся не всегда. Он может быть прикрыт петлями кишечника или даже вообще располагаться ретроцекально, и тогда получить его изображение почти невозможно. В этом случае, следует сконцентрироваться на поиске свободной жидкости в межкишечных пространствах. Этот симптом не указывает на наличие острого аппендицита, но является "настораживающим". В подобном случае, иногда мое заключение выглядело следующим образом: "Аппендикс не лоцируется. Убедительных данных за наличие острого аппендицита не получено. Но выявление свободной жидкости в межкишечных пространствах в правой подвздошной области позволяет предположить наличие воспалительного процесса в данной зоне". Тем самым, я показываю хирургу - аппендицит не вижу, но в этой зоне неспокойно, надо разбираться дальше.
Флегмонозный и гангренозный аппендицит при ультразвуковом исследовании выглядят сходно, и достоверно различить эти два состояния врач УЗД не сможет.
Основные ультразвуковые симптомы:
1. Неоднородность содержимого - содержимое с эхогенными включениями, взвесью, сгустками.
2. Значительное утолщение стенок с образованием «симптома мишени». Хотя "симптом мишени" обычно указывают при кишечных инвагинациях (на эту тему я сделаю отдельную статью), поэтому этот термин лучше не использовать при описании аппендицита. Следует отметить, что при гангренозном аппендиците, когда начинается деструкция слизистого и подслизистого слоя стенки аппендикса, стенка может выглядеть даже истонченной.
3. Повышение эхогенности стенок аппендикса - вследствие воспалительной инфильтрации. И при этом исчезает видимая слоистая структура стенок.
4. Скопления газа в просвете аппендикса - редкая находка. Но очень характерная для гангренозного аппендицита.
БЛОК УЛЬТРАЗВУКОВЫХ НАБЛЮДЕНИЙ (мастер-класс)
ПАЦИЕНТ 1
Ультразвуковая картина была сомнительна - толщина аппендикса не превышала 6 мм, однако, наличие парааппендикулярной жидкости и болезненность при точечной компрессии под контролем датчика болезненна. Оперирован. Подтвержден острый аппендицит.
Видео: https://dzen.ru/video/watch/666feb1a867ea00009c4bd93
Видео: https://dzen.ru/video/watch/666fec553cd8d11dadcd0e22
ПАЦИЕНТ 2
Типичная ультразвуковая картина острого аппендицита. Незначительное количество парааппендикулярной жидкости. При пробе с компрессией датчиком - спадения просвета нет, аппендикс смещается от датчика вбок.
Видео: https://dzen.ru/video/watch/666fed5113c25a66aa345732
Видео, проба с компрессией: https://dzen.ru/video/watch/666fedc2c44ca74a3a72022e
ПАЦИЕНТ 3
Пациент очень худощавого телосложения (ребенок 9 лет) с тонкой брюшной стенкой. Визуализация хорошая. Аппендицит с сопутствующим мезаденитом - хорошо видны лимфатические узлы, лежащие рядом с аппендиксом. На видео показано, как удается отследить аппендикс от стенки слепой кишки на и далее значительном протяжении.
Видео: https://dzen.ru/video/watch/666feecb05f8e1148bb92344
Видео: https://dzen.ru/video/watch/666fef4d6b57775bad6da82f
ПАЦИЕНТ 4
Типичная картина острого аппендицита. Аппендикс резко утолщен, с большим количеством неоднородного жидкого содержимого. При компрессии датчиком не спадается.
Видео: https://dzen.ru/video/watch/666fefe89c58ec24692591f4
Видео, проба с компрессией: https://dzen.ru/video/watch/666ff054b275780290cf4c68
ПАЦИЕНТ 5
Аппендикс неплохо визуализируется даже конвексным датчиком. Линейным - лучше. Ультразвуковая картина типичная. Удаётся отследить аппендикс от купола слепой кишки и далее на большом протяжении.
Видео: https://dzen.ru/video/watch/666ff1766b57775bad732fb6
Видео: https://dzen.ru/video/watch/666ff206397262351706eb82
Видео, сканирование от стенки слепой кишки и далее: https://dzen.ru/video/watch/666ff26d6b786d28b06f57c0
Видео: проба с компрессией: https://dzen.ru/video/watch/666ff31d13c25a66aa432a79
ПАЦИЕНТ 6
Визуализация аппендикса конвексным и линейным датчиком. Аппендикс извит, но при внимательном сканировании удаётся его проследить на большом протяжении.
Видео: https://dzen.ru/video/watch/666ff3f305f8e1148bc6d9f6
Видео: https://dzen.ru/video/watch/666ff4bce1e46a5502946532
ПАЦИЕНТ 7
Исследование проведено только конвексным датчиком (за неимением линейного на момент исследования). Хорошо визуализируется слепая кишка с отчетливой гаустрацией, к стенке которой прилегает воспаленный аппендикс.
Видео: https://dzen.ru/video/watch/666ff55c9d5107133f9a5c8f
ПАЦИЕНТ 8
Отчетливая визуализация аппендикса линейным датчиком. Аппендикс утолщен, хорошо видна слоистая структура его стенок и жидкое содержимое. Инфильтрированная гиперэхогенная клетчатка вокруг аппендикса - брыжейка, мезоаппендикс. При компрессии датчиком аппендикс не спадается.
Видео: https://dzen.ru/video/watch/666ff6173972623517103830
ПАЦИЕНТ 9
Типичная ультразвуковая картина острого аппендицита с инфильтрированным мезоаппендиксом
Видео: https://dzen.ru/video/watch/666ff69e6803745e87ce44a7
Видео, проба с компрессией: https://dzen.ru/video/watch/666ff736e1e46a55029b1da5
ПАЦИЕНТ 10
Аппендикс утолщен, содержит большое количество жидкости, на фоне которой определяются несколько эхогенных образований. Парааппендикулярно отмечается небольшое количество жидкости
Видео: https://dzen.ru/video/watch/666ff7de9d38727c0fdceba1
ПАЦИЕНТ 11
Пациент со значительной толщиной подкожной клетчатки, благодаря чему изображение малоконтрастное. Аппендикс визуализируется утолщен, в его просвете на фоне неоднородной жидкости определяется эхогенное включение овальной формы - аппендиколит.
Видео: https://dzen.ru/video/watch/666ff87505f8e1148bd31ce0
Видео: https://dzen.ru/video/watch/666ff90de1e46a5502a03335
ПАЦИЕНТ 12
Острый аппендицит, ультразуковая картина типичная. Отмечается инфильтрация и отек мезоаппендикса. При ЦДК видно усиление кровотока - аппендикс явно васкуляризован (напоминаю, что в норме в аппендиксе мы кровоток не видим)
Видео: https://dzen.ru/video/watch/666ff9a1ffd1455bc86190cd
Видео: https://dzen.ru/video/watch/666ffa38e1e46a5502a36bc6
ПАЦИЕНТ 13
Флегмонозный аппендицит. Аппендикс лоцируется фрагментарно, стенки его значительно утолщены, в просвете неоднородное содержимое, парааппендикулярно значительное количество свободной жидкости.
Видео: https://dzen.ru/video/watch/666ffb226b57775bad8cbc55
ПАЦИЕНТ 14
Флегмонозный аппендицит. Аппендикс значительно утолщен, слоистая структура стенок плохо прослеживается, в просвете неоднородное содержимое, парааппендикулярно определяется свободная жидкость.
Видео: https://dzen.ru/video/watch/666ffbb28e821a6e355fe66d
Видео, проба с компрессией: https://dzen.ru/video/watch/666ffc159d38727c0fe85de1
Благодарю за внимание! Материал по аппендикулярным инфильтратам готовлю, скоро выложу, заходите.