Часто мы лишены патогенетического лечения заболевания ( влияющего на причину болезни, как например антибиотики при бактериальной пневмонии), и остаётся довольствоваться лишь симптоматическим
👍 Благо для ишемического инсульта были открыты тромболитики- препараты, расщепляющие "свежий" тромб, "застрявший" в мозговых артериях.
Основные задачи лечения ишемического инсульта (ИИ) в острейшем периоде:
1. восстановление и поддержание системной гемодинамики : Артериального давления на уровне, достаточном для поддержания оптимальной доставки кислорода тканям мозга,
2. использование реперфузионных
(реканализирующих) технологий, способствующих восстановлению по затромбированному сосуду.
В настоящее время к применению у пациентов с ишемическим инсультом (ИИ) во всем мире разрешена внутривенная тромболитическая терапия (ВВ ТЛТ) как один из методов.
ПОКАЗАНИЯ К ВЫПОЛНЕНИЮ ТЛТ:
- Ишемический инсульт по клинике.
- Возраст от 16 лет (для применения альтеплазы) и от 18 лет (для применения неиммуногенной стафилокиназы).
- Время от появления симптомов до проведения тромболизиса <4,5 часов.
- Пациенты после сна с признаками инсульта, т.е. неизвестно время начала заболевания, которое может составлять менее 4,5 часов, проведение внутривенного тромболизиса возможно при выявлении DWI/FLAIR несоответствия (выявление очага на МРТ в режиме DWI и его отсутствие на МРТ в режиме FLAIR).
- У пациентов, у которых время от появления симптомов составляет от 4,5 до 9 часов и механическая тромбэктомия не показана или не планируется, тромболизис возможен при соответствии критериям EXTEND (по данным КТ в перфузионном режиме: соотношение пенумбра/ядро> 1.2; размеры ядра ишемии < 70 мл; объем несоответствия пенумбра-ядро > 10 мл
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ТЛТ
• Пациенты с неизвестным временем появления симптомов инсульта (за
исключением инсульта после пробуждения или инсульта WAKE-UP
• В случае инсульта, соответствующего критериям WAKE-UP:
◆ отсутствие возможности выполнения МРТ;
◆ отсутствие DWI/FLAIR несоответствия на МРТ.
• Быстрое улучшение состояния или слабая выраженность симптомов
(NIHSS ≤ 4 баллов) к моменту начала ТЛТ (применимо для случаев с неин-
валидизирующей симптоматикой); у пациентов с NIHSS ≤ 4 вопрос о целе-
сообразности ТЛТ должен решаться индивидуально с учетом соотношения
польза/риск, при выявлении у пациентов диагностических
критериев инсульта вертебрально-базилярного бассейна и NIHSS ≤ 4 баллов дальнейшая тактика должна также определяться индивидуально.
• Признаки тяжелого инсульта: клинические, и/или по результатам КТ МРТ головного мозга.
• На МРТ/КТ - признаки внутричерепного кровоизлияния, опухоли мозга; артериовенозной мальформации, абсцесса мозга, разрыва аневризмы церебральных сосудов, либо клинические симптомы внутричерепного кровоизлияния при нормальной КТ головного мозга.
• Геморрагический инсульт/внутричерепное кровоизлияние в настоящее время или в анамнезе.
• Заболевания центральной нервной системы в анамнезе (в том числе новообразования, аневризма, хирургическое вмешательство на головном или спинном мозге).
• Предшествующий инсульт или тяжелая ЧМТ в течение 3 месяцев.
• Систолическое АД выше 185 мм рт. ст. или диастолическое АД выше 110
мм рт. ст..
• Обширное кровотечение в настоящее время или в течение предыдущих
6 месяцев.
• Обширное хирургическое вмешательство или обширная травма в течение предыдущих 14 дней.
• Длительная (>10 мин) или травматичная (>2 мин) сердечно-легочная реанимация.
• Беременность, роды в течение 10 предшествующих дней.
• Недавняя пункция некомпремируемого кровеносного сосуда.
• Прием непрямых антикоагулянтов (варфарин), если МНО > 1,3
• Повышенное АЧТВ у пациентов, получавших гепарин в течение последних 48 часов.
• Гликемия менее 2,8 и более 22,2 ммоль/л (При условии коррекции гликемии во временном диапазоне терапевтического окна выполнение тромболитической терапии возможно).
• Тромбоцитопения менее 100 000/мм3.
• Известная гиперчувствительность к действующему веществу тромболитика (фибринолитика), гентамицину, повышенная чувствительность к
натуральному каучуку или латексу.
• Наличие на момент принятия решения о выполнении тромболизиса любого из перечисленных верифицированных диагнозов:
◆ геморрагический диатез;
◆ тяжелые заболевания печени, в том числе печеночная недостаточность, цирроз, портальная гипертензия (в том числе варикозное расширение вен пищевода) и активный гепатит;
◆ бактериальный эндокардит;
◆ перикардит;
◆ острый панкреатит;
◆ подтвержденное обострение язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки в течение последних З месяцев (за исключением
случаев, когда было подтверждено полное рубцевание язвы);
◆ артериальные аневризмы, дефекты развития артерий/вен;
◆ новообразование с повышенным риском развития кровотечения.
• Другие заболевания (не упомянутые в разделе «Противопоказания»),
при которых повышен риск кровотечения.
В случаях необходимости проведения ВВ ТЛТ пациентам с ИИ, не
предусмотренных инструкцией к препарату, если потенциальная польза
от вмешательства превышает риск, следует оформить обоснование и решение о проведении ВВ ТЛТ протоколом врачебной комиссии, в крайнем случае — врачебным консилиумом в истории болезни.
Применение препаратов стафилокиназы и альтеплазы, у лиц старше 80 лет, в соответствии с инструкциями по медицинскому применению этих препаратов, проводится с осторожностью. У пациентов пожилого возраста (старше 80 лет) независимо от лечения, в сравнении с молодыми пациентами, может наблюдаться снижение ожидаемой пользы от терапии и повышение риска внутримозгового кровоизлияния. Поэтому вопрос о применении альтеплазы должен тщательно обдумываться и решаться индивидуально с учетом предполагаемого риска. В целом, соотношение польза/риск тромболизиса у пациентов
пожилого возраста остается положительным.
Решение о проведении тромболизиса у пациентов с острым ишемическим инсультом должно оцениваться на основе соотношения польза/риск и приниматься на индивидуальной основе.
В случаях, когда общий балл по NIHSS составляет 0–4, решение о проведении ТЛТ может быть принято при наличии симптомов, приводящих
к выраженной инвалидизации, в т.ч.:
• полная гемианопсия ( видит половину поля зрения);
• тяжелая афазия ( грубые нарушения речи вплоть до отсутствия);
• любые другие очаговые симптомы, которые можно рассматривать как
инвалидизирующие для конкретного пациента (в зависимости от характера работы, особенностей образа жизни и т.п.).
• ВВ ТЛТ при ИИ может проводиться:
◆ в условиях палаты (блока) интенсивной терапии многопрофильного стационара;
◆ c целью минимизации временных потерь — в кабинете КТ или «инсультной комнате» — помещении, приближенном к КТ с возможностью мониторирования жизненно важных функций (с дальнейшей транспортировкой в нейрореанимационное отделение (ПИТ, БИТР) ПСО\РСЦ или в рентгеноперационную при решении о этапной реперфузии);
◆ в условиях «мобильного инсультного блока»;
◆ в стационаре, не отвечающем критериям многопрофильности, в рамках телетромболизиса (при наличии в регионе системы экстренных
телемедицинских консультаций при ОНМК).
• При принятии решения о проведении ТЛТ необходимо обеспечить мониторирование не менее 24 ч показателей гемодинамики (АД, ЧСС), частоты дыхания, температуры тела, сатурации крови кислородом.
• Обязательно наличие в выполняющем стационаре круглосуточных
служб нейровизуализации и лабораторной диагностики.
Препараты для ВВ ТЛТ:
– Алтеплаза — рекомбинантный человеческий тканевой активатор
плазминогена. Эффективность и
безопасность терапии алтеплазой подтверждена многочисленными
метаанализами РКИ во всем мире.
– Неиммуногенная стафилокиназа — рекомбинантный белок, содержащий аминокислотную последовательность стафилокиназы. Эффективность
и безопасность однократного болюсного введения неиммуногенной
стафилокиназы подтверждена.
Доза алтеплазы рассчитывается индивидуально для каждого пациента с
учетом массы тела из расчета 0,9 мг/кг, не превышая максимально допустимой дозы.
•Неблагоприятные реакции и осложнения:
При проведении ВВ ТЛТ может возникнуть кровотечение
любой локализации. Выделяют следующие виды геморрагий, связанных с
применением тромболитической терапии:
- Поверхностные кровоизлияния (подкожные, внутримышечные в
местах инъекций, ушибов, кровотечения со слизистой ротовой по-
лости) в большинстве случаев не угрожают жизни и не требуют прекращения инфузии фибринолитика.
Для прекращения наружного кровотечения могут использоваться давящие повязки.
- Внутренние кровоизлияния (в желудочно-кишечном, урогенитальном
трактах, бронхолегочные и забрюшинные кровотечения, в н у т р ичерепные кровоизлияния, кровотечения из паренхиматозных органов). При развитии потенциально опасного кровотечения со снижением уровня гематокрита и гемоглобина проведение ВВ ТЛТ должно быть прекращено. Необходимости в замещении факторов свертывания не возникает вследствие короткого периода полувыведения тромболитика и их умеренного действия на системные факторы коагуляции. У большинства пациентов с кровотечениями достаточно прекращения ВВ ТЛТ, возмещения
объема циркулирующей жидкости и осуществления мануальной компрессии
кровоточащего сосуда. Когда указанные консервативные меры недостаточны (что наблюдается крайне редко), показано применение препаратов крови(свежезамороженной плазмы, может быть показана гемотрансфузия).
- При лечении острого ИИ могут развится геморрагические трансформации (ГТ) ишемического
очага, в первую очередь симптомные внутримозговые кровоизлияния.
Однако могут возникать кровоизлияния и вне очага.
Формы ГТ:
• геморрагический инфаркт: ГИ типа 1 (небольшие петехии), ГИ типа 2
(сливающиеся петехии);
• паренхиматозное кровоизлияние: ПК типа 1 (<30% объема инфаркта),
ПК типа 2 (>30% объема инфаркта) — данный вариант всегда является
симптомным.
Симптомной ГТ является любое скопление крови в любом месте внутричерепного пространства (включая внутрижелудочковое, субарахноидальное и/или внутримозговую гематому в зоне инфаркта или на отдалении), выявленное при контрольном КТ- исследовании, в сочетании с
нарастанием неврологического дефицита на ≥4 балла (либо появлением новой симптоматики) по сравнению с исходным уровнем NIHSS (либо с наименьшим значением NIHSS в период улучшения) или смертью в течение 24 часов после начала тромболитической терапии.
По времени развития ГТ:
• ранние (возникают в интервале до 24 ч от проведения ТЛТ);
• поздние ГТ не имеют непосредственной связи с выполненной ВВ ТЛТ.
Асимптомные ГТ не являются значимым осложнением. Они, как пра-
вило, свидетельствуют об успешной реканализации, но отражают явления
реперфузионного повреждения.
Осложнением реперфузионной терапии считается не любая, а только
ранняя симптомная ГТ. Следует отметить, что ГТ в пределах ядра может
являться признаком достижения реперфузии и не всегда ухудшает прогноз заболевания.
Факторы риска ГТ:
• Пожилой возраст;
• Тяжесть инсульта/высокий балл NIHSS;
• Гипергликемия.
• Вероятность ГТ удваивается при наличии:
– фибрилляции предсердий;
– застойной сердечной недостаточности;
– нарушения функции почек;
– предшествующего приема антиагрегантов;
– лейкоареоза.
Подведем итог, если у кого-то из близких появились признаки инсульта, экстренно вызывайте скорую. До приезда скорой , если сможете, расспросите о принимаемых препаратах ( прямые и непрямые антикоагулянты), о заболеваниях, травмах и т.д. Идеально, если Вы сможете передать с пациентом его амбулаторную карту, потому что и здоровый человек может забыть о своих болезнях во время стресса. Почему ВАЖНО как можно больше собрать информации о Вашем близком? Инсульт - это к сожалению , не всегда предсказуемое заболевание: может случится, что к приезду скорой у пациента разовьется нарушение речи, снижение памяти и т.д., и тогда только Вы сможете сориентировать врача скорой. Чем раньше заподозрен - -ишемический инсульт,
-вызвана скорая помощь,
-пациент доставлен в региональный сосудистый центр,
-подтверждён инсульт врачом-неврологом приёмного отделения,
-подтвержден ИИ по МРТ головного мозга ,
-проведена оценка польза/риск в пользу ВВ ТЛТ,
тем раньше Вашему близкому введут тромболитик, способный полностью нивелировать симптоматику инсульта или значительно уменьшить. Да, ни всем он показан😔, но тем, кому успели ввести в терапевтическое окно, подарен шанс на жизнь здорового человека ( правда прийдется принимать ряд препаратов пожизненно в любом случае), ни от кого не зависящего.
Здоровья Вам и Вашим близким !