Найти тему
D2D Expert

Структурированный протокол описания МРТ пациентов с Рассеянным склерозом согласно клиническим рекомендациям, утвержденными МЗ РФ от 13.07.20

Оглавление

С 01.01.2025 г. обязательно оформление протоколов МРТ [Магнитно-резонансная томография] исследований пациентов с Рассеянным склерозом (РС) по структурированному протоколу, согласно клиническим рекомендациям утвержденным МЗ РФ [При отсутствии оформления по структурированному протоколу, может быть признано некачественное проведение МРТ исследования.].

Набор импульсных последовательностей при исследовании головного мозга [Рекомендовано проведение исследований на аппаратах с напряженностью магнитного поля 1,5 Т и более.].

Обязательные последовательности (Рис.1):

1) T2 flair в аксиальной плоскости;

2) Т2-ВИ/PD в аксиальной плоскости;

3) T2 flair 3D или 2D в сагиттальной плоскости;

4) Т1-ВИ 3D или 2D в аксиальной плоскости с введением контрастного вещества (КВ).

-2

Рис.1. Обязательные импульсные последовательности при исследовании головного мозга.

Дополнительные последовательности (Рис.2):

1) Т1-ВИ 3D или 2D в аксиальной плоскости без контрастного вещества;

2) Т1-ВИ 3D или 2D в сагиттальной плоскости без контрастного вещества;

3) Т2-ВИ/PD в корональной плоскости;

4) Диффузионно-взвешенное изображение (ДВИ) в аксиальной плоскости;

5) DIR 3D или 2D в аксиальной плоскости;

6) SWI в аксиальной плоскости.

-3

Рис.2. Дополнительные импульсные последовательности при исследовании головного мозга.

Набор импульсных последовательностей при исследовании спинного мозга:

Обязательные последовательности (Рис.3):

1) Т2-ВИ в сагиттальной плоскости;

2) Т2-STIR/PD/PSIR в сагиттальной плоскости;

3) Т2-ВИ 3D или 2D в аксиальной плоскости;

4) Т1-ВИ в сагиттальной и аксиальной плоскостях с введением контрастного вещества.

Рис.3. Обязательные импульсные последовательности при исследовании спинного мозга
Рис.3. Обязательные импульсные последовательности при исследовании спинного мозга

Дополнительные последовательности:

1) Т1-ВИ в сагиттальной плоскости без контрастного вещества;

2) DIR 3D или 2D в сагиттальной плоскости.

Во избежание ложно-положительных результатов по накоплению контрастного препарата очагами и дифференциально-диагностического ряда (гематома в подострую стадию, метаболические изменения), Ассоциацией врачей МРТ, КТ-диагностики крайне рекомендовано проведение Т1-ВИ до введения контрастного вещества.

Согласно клиническим рекомендациям, РС устанавливается, прежде всего, на основании характерной клинической картины. МРТ является дополнительным методом исследования, позволяет:

  • Выявить наличие характерных очагов с типичной локализацией;
  • Оценить факторы риска неблагоприятного течения;
  • Проконтролировать эффективность лечения и безопасность терапии;
  • Продифференцировать РС с другими заболеваниями и сопутствующими патологиями.

Протокол описания головного мозга пациентов с РС:

1. Наличие очагов и их характеристики:

  • Локализация (характерно поражение височных и островковой долей);
  • Форма (специфична овоидная и веретенообразная);
  • Количество;
  • Размеры (0,3-1,5 см);
  • Сигнальные МР-характеристики (все очаги гиперинтенсивны на Т2-ВИ и Т2 FLAIR, на Т1-ВИ очаги в разной стадии трансформации - гипо- и средней интенсивности);
  • Наличие или отсутствие масс-эффекта и перифокального отека от очагов;
  • Накопление контрастного вещества (одновременное наличие очагов не накапливающих и накапливающих контрастное вещество по типу «кольца»/ “полукольца»/ диффузное/ гетерогенное);
  • Другие характерные признаки:
  • Изменения асимметричны;
  • Поражение мозолистого тела (очаги вытянутой формы исходят из эпендимы боковых желудочков по ходу венул: в сагиттальной плоскости симптом «пальцев Доусона»);
  • Знак «центральной вены»;
  • Знак «железного ободка» (визуализируется только на SWI).

Протокол описания спинного мозга пациентов с РС:

  • Скелетопическая локализация очагов (сегментарный уровень, типично, один очаг по длиннику не более двух сегментов);
  • Локализация в поперечнике (чаще задние и боковые столбы спинного мозга);
  • Количество;
  • Форма (вертикально ориентированные овоидные очаги);
  • Размеры;
  • Сигнальные МР-характеристики (чаще изоинтенсивны, реже гипоинтенсивны на Т1-ВИ до введения КВ);
  • Наличие или отсутствие масс-эффекта/ атрофии спинного мозга на уровне очаговых изменений (в острую/ хроническую фазы);
  • Накопление контрастного вещества.

Структурированный протокол

-5

* Если общее количество очагов в головном мозге превышает более 20 и не поддается подсчету, указывать – более 20 (>20). ** Если пациент выполняет МРТ исследование впервые, то поля предыдущего результата остаются пустыми. *** Если общее количество очагов в спинном мозге превышает более 10 и не поддается подсчету, указывать – более 10 (>10).

В колонке «Результат» указывается количество очагов настоящего исследования. В следующей колонке «Предыдущий результат» переносится количество очагов предыдущего исследования описанного по Структурированному протоколу [Если предыдущее исследование не выполнено по Структурированному протоколу, колонка может быть пустой.].

Суммарное количество юкстакортикальных, перивентрикулярных и инфратенториальных очагов может не совпадать с общим количеством гиперинтенсивных очагов на Т2-ВИ и Т2-FLAIR, т.к. указывается число очагов всех локализаций, в т.ч. в глубоком белом веществе и базальных ядер.

Факторы риска неблагоприятного течения:

1. >20 очагов гиперинтенсивных на Т2-ВИ и T2 flair и >2 очагов накапливающих КВ при первичном исследовании головного мозга;

2. Инфратенториальные очаги при первичном исследовании и на первом году заболевания;

3. Глубокое поражение белого вещества головного мозга на первом году заболевания (очаги гипоинтенсивны на Т1-ВИ);

4. Хронические активные поражения (увеличение размеров очагов гипоинтенсивных на Т1-ВИ, трансформация очагов средней интенсивности на Т1-ВИ в гипоинтенсивные очаги);

5. ≥4 очагов со знаком «железного ободка»;

6. Атрофия спинного мозга (N≥0,75 см в шейном отделе и ≥0,65 см в грудном отделе).

Критерии неэффективности лечения (потеря ответа):

1. Новые или увеличивающиеся очаги на Т2-ВИ;

2. Очаги, накапливающие контрастное вещество;

3. Увеличение количества очагов гипоинтенсивных на Т1-ВИ;

4. Тенденция к слиянию очагов [по рекомендации Ассоциации врачей МРТ, КТ-диагностики];

5. Нарастание атрофических изменений головного мозга [по рекомендации Ассоциации врачей МРТ, КТ-диагностики].

Безопасность терапии:

1. Инфекционные побочные эффекты:

  • PML (прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия);
  • GCN (нейропатия гранулярных клеток);
  • HSE (герпетический энцефалит);
  • VZV (вирус ветряной оспы);
  • Криптококк;
  • Нокардиоз.

2. Неинфекционные побочные эффекты:

  • PRES (синдром задней обратимой энцефалопатии);
  • PCNSL (первичная лимфома центральной нервной системы);
  • TDL (опухолеподобное демиелинизирующее поражение).

Сроки динамического контроля МРТ исследований:

1. При клинически изолированном синдроме повторное МРТ через 3-6 мес.;

2. При радиологически изолированном синдроме повторное МРТ через 12-24 мес.;

3. Новая исходная МРТ через 3-6 мес. и более после начала лечения в зависимости от применяемого препарата;

4. При выявлении лекарственно-ассоциированной PML в предсимптомную фазу, рекомендован МРТ контроль каждые 3-4 мес.

Список литературы:

1. Клинические рекомендации. Рассеянный склероз. 2022-2023-2024 г. (от 13.07.2022 г.). Утверждены Минздравом РФ.

2. Руководство для врачей-рентгенологов кабинета МРТ "Магнитно-резонансная томография: принципы, структура описания результатов исследований и аспекты дифференциальной диагностики. Голова" / коллектив авторов; под ред. Г.Г. Кармазановского. – М.: Издательский дом Видар-М, 2021. – 200 с.: ил.

3. Руководство для врачей-рентгенологов кабинета МРТ "Магнитно-резонансная томография: принципы, структура описания результатов исследований и аспекты дифференциальной диагностики. Позвоночник" / коллектив авторов; под ред. Г.Г. Кармазановского. – М.: Издательский дом Видар-М, 2023. – 256 с.: ил.

4. Кульнева Т.В. Рассеянный склероз. Внутри и вне структурированного протокола [Электронный ресурс]: вебинар.