С 01.01.2025 г. обязательно оформление протоколов МРТ [Магнитно-резонансная томография] исследований пациентов с Рассеянным склерозом (РС) по структурированному протоколу, согласно клиническим рекомендациям утвержденным МЗ РФ [При отсутствии оформления по структурированному протоколу, может быть признано некачественное проведение МРТ исследования.].
Набор импульсных последовательностей при исследовании головного мозга [Рекомендовано проведение исследований на аппаратах с напряженностью магнитного поля 1,5 Т и более.].
Обязательные последовательности (Рис.1):
1) T2 flair в аксиальной плоскости;
2) Т2-ВИ/PD в аксиальной плоскости;
3) T2 flair 3D или 2D в сагиттальной плоскости;
4) Т1-ВИ 3D или 2D в аксиальной плоскости с введением контрастного вещества (КВ).
Рис.1. Обязательные импульсные последовательности при исследовании головного мозга.
Дополнительные последовательности (Рис.2):
1) Т1-ВИ 3D или 2D в аксиальной плоскости без контрастного вещества;
2) Т1-ВИ 3D или 2D в сагиттальной плоскости без контрастного вещества;
3) Т2-ВИ/PD в корональной плоскости;
4) Диффузионно-взвешенное изображение (ДВИ) в аксиальной плоскости;
5) DIR 3D или 2D в аксиальной плоскости;
6) SWI в аксиальной плоскости.
Рис.2. Дополнительные импульсные последовательности при исследовании головного мозга.
Набор импульсных последовательностей при исследовании спинного мозга:
Обязательные последовательности (Рис.3):
1) Т2-ВИ в сагиттальной плоскости;
2) Т2-STIR/PD/PSIR в сагиттальной плоскости;
3) Т2-ВИ 3D или 2D в аксиальной плоскости;
4) Т1-ВИ в сагиттальной и аксиальной плоскостях с введением контрастного вещества.
Дополнительные последовательности:
1) Т1-ВИ в сагиттальной плоскости без контрастного вещества;
2) DIR 3D или 2D в сагиттальной плоскости.
Во избежание ложно-положительных результатов по накоплению контрастного препарата очагами и дифференциально-диагностического ряда (гематома в подострую стадию, метаболические изменения), Ассоциацией врачей МРТ, КТ-диагностики крайне рекомендовано проведение Т1-ВИ до введения контрастного вещества.
Согласно клиническим рекомендациям, РС устанавливается, прежде всего, на основании характерной клинической картины. МРТ является дополнительным методом исследования, позволяет:
- Выявить наличие характерных очагов с типичной локализацией;
- Оценить факторы риска неблагоприятного течения;
- Проконтролировать эффективность лечения и безопасность терапии;
- Продифференцировать РС с другими заболеваниями и сопутствующими патологиями.
Протокол описания головного мозга пациентов с РС:
1. Наличие очагов и их характеристики:
- Локализация (характерно поражение височных и островковой долей);
- Форма (специфична овоидная и веретенообразная);
- Количество;
- Размеры (0,3-1,5 см);
- Сигнальные МР-характеристики (все очаги гиперинтенсивны на Т2-ВИ и Т2 FLAIR, на Т1-ВИ очаги в разной стадии трансформации - гипо- и средней интенсивности);
- Наличие или отсутствие масс-эффекта и перифокального отека от очагов;
- Накопление контрастного вещества (одновременное наличие очагов не накапливающих и накапливающих контрастное вещество по типу «кольца»/ “полукольца»/ диффузное/ гетерогенное);
- Другие характерные признаки:
- Изменения асимметричны;
- Поражение мозолистого тела (очаги вытянутой формы исходят из эпендимы боковых желудочков по ходу венул: в сагиттальной плоскости симптом «пальцев Доусона»);
- Знак «центральной вены»;
- Знак «железного ободка» (визуализируется только на SWI).
Протокол описания спинного мозга пациентов с РС:
- Скелетопическая локализация очагов (сегментарный уровень, типично, один очаг по длиннику не более двух сегментов);
- Локализация в поперечнике (чаще задние и боковые столбы спинного мозга);
- Количество;
- Форма (вертикально ориентированные овоидные очаги);
- Размеры;
- Сигнальные МР-характеристики (чаще изоинтенсивны, реже гипоинтенсивны на Т1-ВИ до введения КВ);
- Наличие или отсутствие масс-эффекта/ атрофии спинного мозга на уровне очаговых изменений (в острую/ хроническую фазы);
- Накопление контрастного вещества.
Структурированный протокол
* Если общее количество очагов в головном мозге превышает более 20 и не поддается подсчету, указывать – более 20 (>20). ** Если пациент выполняет МРТ исследование впервые, то поля предыдущего результата остаются пустыми. *** Если общее количество очагов в спинном мозге превышает более 10 и не поддается подсчету, указывать – более 10 (>10).
В колонке «Результат» указывается количество очагов настоящего исследования. В следующей колонке «Предыдущий результат» переносится количество очагов предыдущего исследования описанного по Структурированному протоколу [Если предыдущее исследование не выполнено по Структурированному протоколу, колонка может быть пустой.].
Суммарное количество юкстакортикальных, перивентрикулярных и инфратенториальных очагов может не совпадать с общим количеством гиперинтенсивных очагов на Т2-ВИ и Т2-FLAIR, т.к. указывается число очагов всех локализаций, в т.ч. в глубоком белом веществе и базальных ядер.
Факторы риска неблагоприятного течения:
1. >20 очагов гиперинтенсивных на Т2-ВИ и T2 flair и >2 очагов накапливающих КВ при первичном исследовании головного мозга;
2. Инфратенториальные очаги при первичном исследовании и на первом году заболевания;
3. Глубокое поражение белого вещества головного мозга на первом году заболевания (очаги гипоинтенсивны на Т1-ВИ);
4. Хронические активные поражения (увеличение размеров очагов гипоинтенсивных на Т1-ВИ, трансформация очагов средней интенсивности на Т1-ВИ в гипоинтенсивные очаги);
5. ≥4 очагов со знаком «железного ободка»;
6. Атрофия спинного мозга (N≥0,75 см в шейном отделе и ≥0,65 см в грудном отделе).
Критерии неэффективности лечения (потеря ответа):
1. Новые или увеличивающиеся очаги на Т2-ВИ;
2. Очаги, накапливающие контрастное вещество;
3. Увеличение количества очагов гипоинтенсивных на Т1-ВИ;
4. Тенденция к слиянию очагов [по рекомендации Ассоциации врачей МРТ, КТ-диагностики];
5. Нарастание атрофических изменений головного мозга [по рекомендации Ассоциации врачей МРТ, КТ-диагностики].
Безопасность терапии:
1. Инфекционные побочные эффекты:
- PML (прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия);
- GCN (нейропатия гранулярных клеток);
- HSE (герпетический энцефалит);
- VZV (вирус ветряной оспы);
- Криптококк;
- Нокардиоз.
2. Неинфекционные побочные эффекты:
- PRES (синдром задней обратимой энцефалопатии);
- PCNSL (первичная лимфома центральной нервной системы);
- TDL (опухолеподобное демиелинизирующее поражение).
Сроки динамического контроля МРТ исследований:
1. При клинически изолированном синдроме повторное МРТ через 3-6 мес.;
2. При радиологически изолированном синдроме повторное МРТ через 12-24 мес.;
3. Новая исходная МРТ через 3-6 мес. и более после начала лечения в зависимости от применяемого препарата;
4. При выявлении лекарственно-ассоциированной PML в предсимптомную фазу, рекомендован МРТ контроль каждые 3-4 мес.
Список литературы:
1. Клинические рекомендации. Рассеянный склероз. 2022-2023-2024 г. (от 13.07.2022 г.). Утверждены Минздравом РФ.
2. Руководство для врачей-рентгенологов кабинета МРТ "Магнитно-резонансная томография: принципы, структура описания результатов исследований и аспекты дифференциальной диагностики. Голова" / коллектив авторов; под ред. Г.Г. Кармазановского. – М.: Издательский дом Видар-М, 2021. – 200 с.: ил.
3. Руководство для врачей-рентгенологов кабинета МРТ "Магнитно-резонансная томография: принципы, структура описания результатов исследований и аспекты дифференциальной диагностики. Позвоночник" / коллектив авторов; под ред. Г.Г. Кармазановского. – М.: Издательский дом Видар-М, 2023. – 256 с.: ил.
4. Кульнева Т.В. Рассеянный склероз. Внутри и вне структурированного протокола [Электронный ресурс]: вебинар.
