Мы привыкли воспринимать гемангиомы позвонка как случайные находки, не требующие лечения, а, в большинстве случаев, и наблюдения. Но из всех правил есть исключения, и для гемангиом это так называемые "АГРЕССИВНЫЕ ГЕМАНГИОМЫ". Термин – «агрессивная гемангиома», отражает совокупность рентгенологических симптомов, указывающих на связь с клиникой, и косвенно свидетельствующих о неблагоприятном прогнозе заболевания.
Учитывая небольшое количество таких случаев и значительное влияние на образ жизни, полезно выявлять случаи агрессивных, чаще грудных гемангиом, чтобы обеспечить своевременную диагностику и лечение.
💥Самые известные радиологические критерии агрессивности гемангиом:
1. Расположение на уровне с 3 по 9 грудные позвонки.
2. Тотальное поражение тела позвонка.
3. Распространение опухолевого процесса на корень и дуги позвонка.
4. Костная экспансия с выпячиванием кортикального слоя с нечеткими краями.
5. Неравномерная трабекулярная структура гемангиомы.
6. Наличие эпидурального или паравертебрального компонента опухоли.
7. Низкий сигнал на Т1 и высокий – на Т2 ВИ на МРТ, накопление контрастирующего вещества при проведении КТ.
Гемангиома агрессивная при наличии 3 и более критериев!
Используя эти критерии была разработана клиническая классификация гемангиом:
1) асимптомные неагрессивные гемангиомы - опухоли без клинической симптоматики и лучевых признаков агрессивности;
2) симптомные неагрессивные гемангиомы - опухоли, проявляющиеся локальным болевым синдромом, но без лучевых признаков агрессивности;
3) асимптомные агрессивные гемангиомы - опухоли без клинической симптоматики, однако проявляющие лучевые признаки агрессивности;
4) симптомные агрессивные гемангиомы - опухоли с лучевыми признаками агрессивности, сопровождающиеся соответствующей клинической симптоматикой:
а) гемангиомы с эпидуральным распространением (проявляются корешковым и/или миелопатическим синдромом);
б) гемангиомы без эпидурального распространения (проявляются локальным болевым синдромом).
Симптомы агрессивной гемангиомы:
👉В отличие от болей, связанных с дегенеративными изменениями позвоночника боль при гемангиомах обычно характеризуются четкой локализацией, постоянством, характерным «ощущением жжения» и частым отсутствием связи с физической нагрузкой.
Локальный болевой синдром может также указывать на связь с клинической нестабильностью позвоночника, обусловленной нарушением опороспособности пораженного позвонка.
👉Патологические переломы при гемангиомах встречаются значительно реже чем локальные боли.
Процесс специфической перестройки костной ткани на фоне медленного роста гемангиомы всегда несёт компенсаторный характер. Гипертрофированные вертикально направленные костные балки губчатого вещества, несмотря на наличие крупных сосудистых полостей, обеспечивают поддержание прочностных характеристик тела позвонка в пределах нормальных значений.
Несмотря на это, постепенная компрессионная деформация и баллонизация тела позвонка, специфичная для гемангиомы, может способствовать возникновению и усилению локальных болей в спине.
👉 Неврологические проявления: корешковый синдром и редко - проводниковые неврологические нарушения вплоть до нижнего парапареза, соответствующие уровню локализации гемангиомы
👉Увеличение размеров гемангиомы приводит к стеноза позвоночного канала и сужению межпозвонковых отверстий. Медленный рост опухоли в сочетании с компенсаторными нейроваскуляторными механизмами обуславливают постепенное нарастание неврологических выпадений. Данный период занимает от нескольких месяцев до нескольких лет.
О диагностике гемангиом я рассказывала ранее
Пример : 46-летняя женщина обратилась с внезапным возникновением слабости нижних конечностей. До этого беспокоили боли в пояснице. В неврологическом статусе выявляется нижний спастический парапарез, снижение чувствительности ниже уровня 7 грудного сегмента.
Компьютерная томография: усиление трабекулярных отметин в теле позвонка и области лизиса.
Магнитно-резонансные изображения с контрастным усилением: аномальный сигнал костного мозга по всему телу позвонка 6 грудного позвонка с эпидуральными компонентами и компрессией спинного мозга.
Тактика лечения агрессивных гемангиом:
Текущие варианты лечения включают:
- хирургическое вмешательство, предназначенное для пациентов с неврологическими нарушениями и нестабильностью позвоночника;
- лучевая терапия, когда хирургическая иммобилизация неэффективна или невозможна;
- предоперационная эмболизация;
- вертебральная аугментация у пациентов без неврологических нарушений,
- чрескожную спиртовую абляцию.
С учетом морфологических особенностей гемангиом, характера и темпа их роста, в абсолютном большинстве случаев открытое оперативное вмешательство (как при других новообразованиях) не требуется.
👨⚕️Основным методом лечения является пункционная вертебропластика, в редких случаях, сочетающаяся с удалением экстравертебрального компонента опухоли с целью декомпрессии невральных структур. Резекция тела позвонка обычно не выполняется.
👩⚕️🌺 Агрессивные гемангиомы позвонка - это редкость, но помнить о них врач должен. Выбор же окончательной тактики лечения агрессивной гематомы остается за пациентом и оперирующим нейрохирургом.
