Инсульт (или острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК)) представляет собой группу заболеваний, обусловленных острой сосудистой патологией головного мозга, характеризующихся внезапным исчезновением или нарушением мозговых функций, длящихся более 24 часов или приводящих к смерти.
Принято различать ишемические и геморрагические инсульты. Клинические проявления инсульта очень разнообразны и зависят от очага поражения, его локализации, объема и ряда других факторов.
К основным симптомами инсульта следует отнести: нарушения сознания, нарушение речи и глотания, когнитивные нарушения, расстройства эмоционально-волевой сферы (например, постинсультная депрессия, психотические нарушения), нарушения зрения (например, гемианопсия), двигательные нарушения (парезы, параличи), повышение мышечного тонуса (постинсультная спастичность), нарушения чувствительности, нарушение координации, нарушения функции тазовых органов и многое другое. Инсульт также может проявляться нарушениями пространственной ориентировки (неглект, pusher-синдром и т.д.), болью в пораженных конечностях - таламический болевой синдром, нарушением способности к выполнению последовательных действий (апраксия) и т.д.
Исходя из многообразия клинических проявлений инсульта можно сделать вывод о трудоемкости процесса восстановления и необходимости комплексного мультидисциплинарного подхода к процессу реабилитации.
В процессе реабилитации после инсульта можно выделить несколько основных периодов:
- острейший период инсульта (обычно с первых суток до 3-5 дней, в это время особенно при крупных инсультах с большой зоной поражения максимально выражены явления отека головного мозга, существует риск тяжелых осложнений и летального исхода. В острейший период многие реабилитационные мероприятия весьма ограничены, т.к. есть риск ухудшения самочувствия на фоне нерациональных и небезопасных мероприятий по активизации пациента. Однако даже в острейшую фазу инсульта необходимо осуществлять определенные мероприятия по ранней реабилитации уже с первых суток госпитализации. Как правило в острейший период применяют лечение положением - специальные варианты укладки пациента в постели и регулярная смена положения (обычно каждые 2-3 часа). Среди вариантов положения используют - положение на больной стороне, на здоровой стороне, на спине с приподнятым изголовьем (не менее 30 градусов, Фаулерово положение), на животе и т.д. Также применяют активно-пассивную гимнастику для конечностей в облегченном варианте. С первых суток инсульта при отсутствие противопоказаний можно проводить вертикализацию пациента. Обычно ее выполняют с помощью специального поворотного стола или роботизированной системы вертикализации. Все реабилитационные мероприятия данного периода направлены на снижение риска отека мозга, а также профилактику осложнений гиподинамии (в первую очередь, пневмонии, пролежней, контрактур крупных и мелких мышечно-суставных групп, инфекции мочевыводящих путей, тромбоэмболии, нарушений системной гемодинамики и т.д.). Еще одной важной задачей реабилитации данного периода является своевременное решение вопросов нутритивной поддержки пациентов с нарушением глотания (зондовое питание, обеспечение необходимого калоража и т.д.)).
- острый период инсульта (длится 21 день с момента развития первых симптомов, это время активных мероприятий ранней реабилитации. Темпы расширения двигательного режима учитывают тяжесть состояния пациента, тип инсульта, сопутствующие патологии и многие другие факторы. Продолжаются мероприятия по активно-пассивной гимнастике, вертикализации, увеличивается объём двигательных нагрузок, проводится физиотерапия, массаж, рефлексотерапия и т.д. Как правило, в этот период к работе с пациентом активно подключают логопеда, медицинского психолога, эрготерапевта.
- ранний восстановительный период (длится до 6 мес, пациент последовательно проходит этапы реабилитационной помощи с постепенным достижением той или иной цели реабилитации. В этот период в частности при выраженной постинсультной спастичности следует выполнять ботулинотерапию, продолжаются активные занятия ЛФК, физиотерапия и т.д.).
- поздний восстановительный период (длится от 6 мес. до 2-х лет).
- период коррекции резидуальных последствий инсульта (после 2-х лет от момента развития инсульта).
Принято говорить о том, что темпы восстановления, утраченных и/или нарушенных вследствие инсульта функций, наиболее высоки в первые 6 мес. после инсульта, поэтому это ключевое время для всех реабилитационных мероприятий, которое никак нельзя упускать. После 6 мес. темпы восстановления существенно замедляются. Многие пациенты имеют хорошие шансы полностью восстановится в течение 2-х лет. Спустя два года восстановление двигательных функций уже маловероятно, речевая функция может восстанавливаться условно до 3-х лет. Тем не менее спустя 2-3 года после инсульта проведение реабилитационных мероприятий в отношении последствий по-прежнему актуально, можно попытаться приспособить пациента к его функциональному дефициту, адаптировать к двигательным возможностям, повысить качество жизни, самообслуживания и т.д. На данном этапе особенно важна работа эрготерапевта, специалистов по социальной реабилитации.
Ключевая задача любого реабилитационного процесса по возможности интегрировать пациента в социально-бытовую и профессиональную среду, создать условия для сохранения способности к самообслуживанию, вернуть качество жизни.
Арсенал методов реабилитации при инсульте очень широк. В каждый период, на определенном этапе реабилитации те или иные методы могут приобретать ключевое значение. Однако наиболее важным является обеспечение пациента комплексной программой реабилитации, преемственностью на разных этапах и соблюдение принципов мультидисциплинарности.
Мультидисциплинарный подход подразумевает под собой привлечение к процессу реабилитации специалистов разного профиля и разных компетенций, работающих на достижение единой реабилитационной задачи. В состав мультидисциплинарной бригады на разных этапах реабилитации, как правило входят врачи (невролог, реаниматолог, кардиолог, врач физической и реабилитационной медицины, физиотерапевт, врач ЛФК, рефлексотерапевт и т.д.), средний медицинский персонал (инструктора ЛФК, медицинские сестры по физиотерапии, по массажу, по реабилитации и т.д.), а также специалисты с педагогическим образованием (логопед, медицинский психолог, эрготерапевт и т.д.). Пациент и его родственники, а также ухаживающие лица также становятся по сути участниками мультидисциплинарной бригады, т.к. все работают на необходимый результат. Комплаентность пациента и его родных очень важный фактор реабилитации, во многом влияющий на реабилитационный потенциал.
Среди методов реабилитации, применяемых в отношении пациентов с инсультом следует выделить:
- лечебная физкультура (лечение положением, активно-пассивная гимнастика, дыхательная гимнастика, мелкая моторика, фитбол-гимнастика, степ-гимнастика, механотерапия, роботизированная терапия, массаж, кинезиологическое тейпирование, функциональная электромиостимуляция (ФЭС), стабилография, технологии с применением биологической обратной связи (БОС), виртуальной и дополненной реальности, pnf-терапия, neurac-терапия и др.);
- физиотерапия (транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС), ритмическая магнитная стимуляция высокой интенсивности, магнитотерапия низкой интенсивности, лазеротерапия высокой и низкой интенсивности, компрессионная прессотерапия, локальная криотерапия, TECAR-терапия, светотерапия и мн. др.);
- рефлексотерапия и мануальная терапия;
- логопедия;
- эрготерапия;
- нейропсихология (когнитивный тренинг, нейромышечная релаксация и т.д.);
-интервенционные методы реабилитации (ботулинотерапия, инъекционная карбокситерапия, PRP-терапия).
Современный этап развития физической и реабилитационной медицины во многом базируется на внедрении в клиническую практику современных инновационных аппаратных технологий с возможностью мультимодального контролируемого воздействия на разные звенья центральной нервной системы и опорно-двигательного аппарата. Среди таких современных технологий в первую очередь следует выделить транскраниальную магнитную стимуляцию (ТМС), системы виртуальной реальности, ритмическую магнитную стимуляцию высокой интенсивности (HIFEM, HIMALAS), сверхчувствительные стабилометрические системы с БОС, роботизированные комплексы активно-пассивной локомоторной нагрузки совмещенные с БОС и ФЭС и т.д. Разумеется, все эти технологии активно применяются в реабилитации пациентов после инсульта.
Транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) - современная физиотерапевтическая технология неинвазивного транскраниального воздействия на головной мозг, при котором меняющееся магнитное поле, создает в определенных участках головного мозга наведённые электрические токи, влияющие на поляризацию мембран нейронов.
Процедура ТМС состоит из серии импульсов с определенной частотой, при этом различают низкочастотную стимуляцию (1 Гц и менее) и высокочастотную стимуляцию (более 5 Гц). Низкочастотная стимуляция вызывает тормозные воздействия, а высокочастотная — возбуждающие. Лечебная процедура транскраниальной магнитной стимуляции в зависимости от показаний и параметров лечебно-реабилитационного протокола может длится в среднем от 40 сек. до 40 мин. Транскраниальная магнитная стимуляция на сегодняшний день является методом доказательной медицины, с каждым годом возрастает количество исследований демонстрирующих высокую эффективность транскраниальной магнитной стимуляции при различных патологиях. При инсульте транскраниальная магнитная стимуляция в первую очередь применяется для уменьшения постинсультной спастичности, увеличение объема движений в пораженных конечностях, восстановления речевой функции, снижение проявлений постинсультной депрессии, купировании постинсультного таламического болевого синдрома. В последнее время появились данные об эффективности транскраниальной магнитной стимуляции при воздействие на мозжечок для восстановления координации движений и баланса равновесия у пациентов после ОНМК.
Перспективным направлением является проведение процедур ТМС в комбинации с процедурами нейромышечной активации, нейропсихологии, логопедии и периферической магнитной стимуляции высокой интенсивности. Есть данные о наиболее высокой эффективности транскраниальной магнитной стимуляции при вариантах ее применения параллельно с занятиями лечебной физкультуры, логопедии, психотренинга. При этом интервал между процедурой ТМС и процедурами двигательного и нейрокогнитивного тренинга с целью достижения максимального терапевтического эффекта не должен превышать 30 - 60 мин. Психотерапия и двигательный тренинг утраченных из-за неврологического заболевания навыков может проводиться, как во время самой процедуры ТМС, так и между процедурами.
Высокой эффективностью при разработке пораженных конечностей при инсульте обладает также технология HIMALAS.
HIMALAS (Hight-intensity magneto laser stimulation) - современная неинвазивная физиотерапевтическая технология, использующая в качестве преформированных физических факторов кумулятивное и единовременное воздействие локального фокусированного магнитного поля высокой интенсивности (HIFEM, High-Intensity Focused Electromagnetic Energy) и лазеротерапию низкой интенсивности (LLLT, low-level laser therapy).
Терапевтические эффекты HIMALAS-терапии позволяют уменьшить спастичность мышц, увеличить объем мышц при развитии их гипотрофии, улучшить трофическую функцию в пораженных конечностях, уменьшить интенсивность таламической боли. Кроме того, при проведении процедур HIMALAS в комбинации с активно-пассивной лечебной физкультурой, воздействие магнитолазером будет способствовать закреплению эргономичных двигательных паттернов, что будет благоприятно сказываться на восстановлении естественной биомеханики опроно-двигательного аппарата.
Еще одним важным элементом реабилитации после инсульта является процесс нейрокогнитивного тренинга. Восстановление концентрации внимания, мышления, памяти, скорости принятия решений будут способствовать более быстрому освоению двигательных навыков, выполнению усложненных двигательных задач, где требуется внимание и сосредоточенность. Стимуляция когнитивных функций будет способствовать безопасности ходьбы.
Комплексность реабилитационных программ, их непрерывность, своевременность, преемственность мероприятий по реабилитации, а также мультидисциплинарность являются одними из ключевых факторов, влияющих на степень восстановления функций после ОНМК. Разумеется, процесс реабилитации после инсульта всегда трудоемкий, довольно медленный, требующий времени, а также больших морально-волевых усилий со стороны пациента, его родных и близких. Тем не менее даже при тяжелых инсультах с изначальным выраженным неврологическим и функциональным дефицитом в процессе реабилитации можно добиться высоких результатов с восстановлением навыков самообслуживания, двигательной независимостью и интеграцией в социально-бытовую и/или профессиональную среду.