И ведь правда, вы пришли на приём жалуетесь на боль в спине, мигрень повышенную тревожность. Без единого намёка на депрессивное расстройство вы сидите в кабинете врача. И тут вам в лицо пихают неведомые препараты со странными названиями.
Длительное время антидепрессанты считались "тяжелыми" препаратами, которые "грузят", дают много побочек и длительно идут к своему положительному эффекту. Кроме того, существовал страх относить себя к группе людей, сидящих на антидепрессантах.
-Я что, ненормальный, что вы мне назначаете антидепрессанты?
Иногда доносится из наших кабинетов. Но! Давайте исследуем вопрос подробнее. Постараемся развеять или же подтвердить мифы касательно этих препаратов, не просто же так их боятся? Или нет?
Часть 1. Антидепрессанты vs боль
Ищем пользу антидепрессантов в лечении нейропатической боли.
Во всем мире наиболее исследованными в этом вопросе являются трициклические антидепрессанты, а также антидепрессанты селективно воздействующие на норадреналин и серотонин (СИОЗСиН).
Считается, что именно норадреналин имеет большое значение в стимуляции боли. Поэтому препараты, работающие только с серотонином не находят своей точки приложения и почти не используются для лечения нейропатической боли, ведь они не воздействуют на норадреналин.
Ослабление влияния норадреналина в синапсах и накопление его в спинном мозге и голубом пятне позволяет уменьшить выраженность симптомов. Ложкой дёгтя в данной бочке мёда является тот факт, что эффект накопления норадреналина в спинном мозге и голубом пятне хорош только в случае определенного типа боли - с "мурашками", жжением, "прострелами" и другими схожими симптомами, то есть при нейропатической, "нервной" боли.
Она характерна для диабета, опоясывающего герпеса, невралгии тройничного нерва, травм нервов и полинейропатий, (включая алкогольную).
Для того, чтобы доказать этот положительный эффект, провели эксперимент, взяли 100 человек с вышеописанными типами боли. Из 100 подопытных 30 получили облегчение боли более чем на 50%, 30 отметили снижение боли примерно на треть, у 30 проявились незначительные побочные реакции, а четверым пришлось прекратить лечение из-за серьезных побочных эффектов.
В другом исследовании лечения нейропатической боли при помощи СИОЗСиН тоже смогли найти положительный эффект. На 1000 человек - 435 отметили снижение боли больше чем на 50%. Тем кто пил пустышки - тоже помогало, что всё же напоминает нам о силе эффекта плацебо. Но вот в группе плацебо из 1000 человек помогло всего 287, что почти на 150 человек меньше.
Это значит, что при нейропатической боли антидепрессанты и правда весьма эффективны.
Психогенный компонент боли
Итак, с нейропатией эти препараты справляются весьма успешно. Но представим человека с хронической, так называемой "ноцицептивной" болью в шее. У него триггеры в "трапеции", "отнимается" рука, постоянно возникает усталость в плечах, мучают головные боли. Уже больше месяца он страдает от своей шеи, боль становится невыносимой.
Боль становится хронической...
Присоединяется психогенный компонент. Теперь уже болит не просто потому, что зажаты мышцы, но ещё и потому, что нервная система перестроилась и создаёт избыточные нервные импульсы.
Тут уже одним массажем отделаться становится не так просто.
Психогенный компонент давит, человек стал сосредоточен на боли. Подавить такую патологическую импульсацию как раз помогают антидепрессанты.
Но всегда врач должен помнить, что перед назначением терапии он обязан исключить все красные флаги опасных болезней!
В одном мета-анализе смогли доказать, что антидепрессанты значительно эффективнее плацебо в лечении психогенной боли. Тем не менее, исследования хоть и качественные, но не настолько, чтобы без сомнений поверить им, а суждения о психогенной боли были весьма пространны.
По другим мета-анализам антидепрессанты действительно были эффективны, но только в 12 из 30 исследований!
И нет, это не антидепрессанты не работали, просто в одних исследованиях их давали всем подряд, а в других выдавали по четким критериям психогенной боли.
Что напоминает нам о том, что задача врача всегда понять точку приложения, и лечить человека, а не заболевание.
Надо понимать, что антидепрессант оружие то может быть и эффективное, но это не значит, что нужно стрелять из гаубицы по воробьям. Бить нужно в подходящие цели.
Антидепрессанты при мигрени.
При мигрени антидепрессанты используются достаточно давно. Наиболее изученными препаратами в этом случае являются "трициклики". Свою пальму первенства по своей эффективности они уступили лишь современным гепантам и другим генно-инженерным препаратам.
Антидепрессанты второго поколения (СИОЗСиН) тоже показали себя достойно, но обогнать "трициклики" так и не вышло.
По данным исследований, трициклические антидепрессанты снижали частоту мигрени на 41%.
Вместо 10 приступов в месяц - получить 6 весьма неплохо. Также "трициклики" снижали выраженность головной боли во время приступа на 50%.
У трициклических антидепрессантов (сухость во рту, сонливость и увеличение веса) встречались чаще, чем у плацебо и СИОЗСиН, что указывает на более высокий риск развития нежелательных реакций при их использовании.
Тревога и депрессия
Да , антидепрессанты оказывают положительный эффект при тревоге и депрессии. Считается, что более чем через 6 месяцев терапии достигается максимальный эффект - снижается уровень тревоги, уменьшается выраженность депрессивных состояний.
Но сегодня моя цель поговорить про боль, поэтому эту тему я расскажу в другой статье.
Часть 2. Айсберг побочных явлений
Не секрет, что антидепрессанты вызывают побочные явления, ведь они влияют на такие популярные в нашем организме вещества как норадреналин и серотонин, которые являются важными звеньями всей нервной системы. "Трициклики", такие как амитриптилин ещё и влияют на дофамин и на кучу других химических соединений.
К сожалению, я не нашёл сравнения побочных эффектов антидепрессантов с плацебо. Конечно, это могло бы сильно изменить отношение к препаратам, ведь иногда побочные явления связаны не с препаратами, а с самовнушением или с наличием, например, альтернативных заболеваний. Довольно часто оказывается, что разница с плацебо не такая пугающая.
По данным исследований в случае "трицикликов" побочных явлений было больше.
В 49% случаев была сухость во рту, 20% людей отмечали склонность к запорам, некоторые отмечали набор массы тела (в 22% случаев) в остальном побочные эффекты были примерно такой же степени выраженности как и у СИОЗСиН. Трудности при засыпании встречались у 10% (обычно наоборот, препараты часто работают как снотворное), головокружение встречалось примерно в 11% случаев. У некоторых препаратов было сильнее влияние на половую функцию, примерно в 27% случаев и на повышение потоотделения.
В среднем, побочные явления встречались у каждого четвёртого в группе СИОЗСиН, в случае "трицикликов" у каждого второго, за счёт влияния на слюноотделение, но вот прям выраженные побочки встречались только у 4 из 100.
Заключение
Антидепрессанты действительно могучие препараты, это не экстракт подорожника и не корень мандрагоры, они работают на тонком уровне нейромедиаторов и весьма эффективно. Что и доказывают в исследованиях.
В последнее время я и мои коллеги всё чаще стали назначать эти препараты. Не всегда они переносятся легко, иногда бывают побочные эффекты, но практически всегда они оказывают выраженный эффект.
А еще это не значит, что необходимо сразу сдаваться. Всегда можно найти хорошую альтернативу.
Антидепрессанты всё чаще становятся помощниками в лечении сложных случаев боли.
Не недооценивайте и не бойтесь эффективных препаратов, тогда они станут вашими друзьями.