В хирургии крайне сложно провести исследование с имитацией операции. Сложности связаны с этическим аспектом: во-первых, операция обычно нужна тем людям, которым ее нельзя отменить в исследовательских целях. И во-вторых, имитировать операцию тоже сложно - не будешь же вскрывать брюшную или грудную полость просто ради имитации операции! А плацебо-эффект в хирургии может иметь очень мощное влияние - человек, которому выполнили операцию, может почувствовать себя лучше просто исходя из позитивного ожидания эффекта. Еще бы - ведь хирургия воспринимается как способ более радикального воздействия на болезнь. Поэтому эффект плацебо после инвазивных вмешательств выше, чем например в результате приема таблеток - "благотворное" влияние разного рода "капельниц" известно многим. А тут целая операция!))
Мысль о том, что все стенозы в коронарных артериях, превышающие определенную величину, надо подвергать стентированию - она проста и наглядна. Особенно если уподобить кровеносный сосуд водопроводной или канализационной трубе. Вот труба, вот засор - сейчас мы засор прочистим - и проблема уйдёт.
Стентирование коронарных артерий - одна из немногих операций, которую можно без особого ущерба сымитировать - врач делает вид, что проводит манипуляцию, на самом же деле никакой стент не имплантируют. Вреда пациенту нет, т.к. показания к проведению коронарографии у него и так были. А вот принесет ли такому пациенту пользу стентирование - это как раз то, что предстояло выяснить. В итоге все пациенты выезжали из рентген-операционной с пропитанной кровью давящей повязкой.
В исследование включили 230 пациентов со стенокардией напряжения и наличием стеноза лишь одной из трех коронарных артерий более 70%. Разумеется, пациенты с многососудистым поражением коронарного русла в исследовании не участвовали, т.к. у них польза стентирования в большинстве случаев очевидна. Перед началом исследования всем назначали оптимальную медикаментозную терапию на 6 недель. После этого рандомизировали (распределяли случайным образом) на группу стентирования и группу имитации стентирования.
Оцениваемым исходом было время выполнения нагрузки на тредмиле до появления ишемии миокарда, разницу оценивали через 6 мес. после вмешательства.
Так лучше ли стентирование, чем прием лекарств?
Что оказалось в итоге? Оказалось, что имитация стентирования не хуже самого стентирования у таких пациентов (время выполнения нагрузки в группе стентирования было больше чем в группе контроля всего на 16,6 секунд и разница была статистически не значимой (p=0.2)). Не было разницы и в качестве жизни по опросникам. В самом деле, эффект стентирования одного сосуда на те стороны состояния пациента, которые являются во многом субъективными (качество жизни, переносимость физнагрузок), оказался практически ничтожным. В долгосрочном плане в исследовании ORBITA эффект не оценивался. Однако он оценивался в других исследованиях и тоже никаких существенных преимуществ у стентирования не было. Так, в известных исследованиях COURAGE и FAME 2 стентирование не снижало ни риск смерти, ни риск инфаркта миокарда. Подчеркну, что речь идет о плановом стентировании у хронических больных, а не о стентировании у больных с инфарктом миокарда - там ситуация совершенно иная, и стентирование является жизнеспасающим вмешательством.
Почему стентирование может не оправдать надежд?
Почему же "устранение засора в сосуде", вопреки всем сантехническим аргументам, не приводит к каким-то грандиозным улучшениям или даже по ряду параметров вообще ни к каким?
Во-первых, во все перечисленные исследования включали пациентов, не имеющих высокого риска смерти.
Во-вторых, стентирование локально воздействует на один какой-то стеноз в сосуде. А атеросклероз поражает весь сосуд. По статистике атеросклеротические бляшки малого и среднего размера чаще приводят к инфаркту, чем бляшки, значимо суживающие просвет. Количество бляшек небольшого размера обычно больше, чем гемодинамически значимых. Бляшки небольшого размера имеют более высокий риск разрыва, чаще являются нестабильными. Когда бляшка растет в течение долгих лет и десятилетий, и пока она дорастет до больших размеров (стенозируя сосуд на 70% и более), успевают сформироваться коллатеральные (обходные) пути кровоснабжения. Насколько густа сеть сосудов сердца - видно на рисунке ниже.
Разумеется, выводы исследования ORBITA нельзя распространять на всех пациентов со стенозами коронарных артерий. Стенозы ствола левой коронарной артерии, стенозы многососудистые, приводящие к ишемии обширных зон миокарда - во многих случаях должны подвергаться реваскуляризации. Однако во всех случаях надо понимать, что атеросклероз - системное заболевание, и что во всех случаях пациенту предстоит медикаментозное лечение (как минимум, прием статина и антиагреганта, а возможно и других препаратов).
Теперь можно получить моё второе мнение по вашей кардиологической проблеме - пишите в личные сообщения в Телеграм. Вот ссылка:
https://t.me/doctor_zafiraki
