Публикация на тему судебной практики.
ЧТО ПРОИЗОШЛО?
Родственница застрахованного лица обратилась в акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» на качество медицинской помощи, оказанной в Государственном автономном учреждении здравоохранения Амурской области "Амурский областной онкологический диспансер".
Проведенной экспертизой качества медицинской помощи нарушений со стороны БУЗ не выявлено.
Медицинские мероприятия и оказанная медицинская помощь в целом соответствовали положениям действующего законодательства в сфере ОМС для онкобольных и ввиду тяжелого состояния пациента (кишечная непроходимость, кровотечения из заднего прохода, боли заднего прохода и др.), а также по причине отсутствия лицензии на медицинскую помощь по профилю колопроктология с соблюдением маршрутизации, пациент направлен на дообследование, консультацию специалистов (гематолог, проктолог) и решения вопроса о наложении колостомы.
В результате специальных методов лечения в условиях ГАУЗ АО «Амурская областная клиническая больница» было выявлено наличие злокачественной опухоли, множественные метастазы в печень, легкие, процесс генерализованный (распространенный по всему телу).
Не согласившись с экспертным заключением страховой компании, родственница обратилась с жалобой в Территориальный орган Росздравнадзора по Амурской области, который поручил ТФОМС организовать и провести повторную экспертизу качества медицинской помощи, оказанной К. в ГАУЗ АО «Амурский областной онкологический диспансер», приведшее к летальному исходу.
ТФОМС инициирована реэкспертиза.
По результатам повторной ЭКМП в заключении выявлены нарушения, не установленные экспертом качества медицинской помощи СМО:
- по коду 3.1.1 Установление неверного диагноза, связанное с невыполнением или ненадлежащим выполнением необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии е порядками оказания медицинской помощи, на основании клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица (выставленный диагноз «D12.8 Доброкачественное новообразование прямой кишки...образование прямой кишки» неверный. Игнорированы данные гистологического исследования (фрагменты слизистой оболочки толстой кишки с элементами аденокарциномы G1); МРТ ОМТ пересмотр в АООД (образование средне- и нижнеампулярного отдела прямой кишки ... не менее 4 шаровидных лимфоузлов мезентеральной клетчатки с измененной МР-структурой); данные протокола операции (при ревизии печени последняя представлена «множественных метастатических образований»).
За нарушение по п. 3.1.1 СМО необходимо было наложить финансовые санкции на ГАУЗ АО «Амурский областной онкологический диспансер» в размере 71 руб.
- по коду 3.1.3 Установление неверного диагноза, связанное с невыполнением или ненадлежащим выполнением необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основании клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (неправильно применен код МКБ- 10 D12.8 (доброкачественное новообразование прямой кишки) вместо D37.8 (новообразование прямой кишки неопределенного или неизвестного характера).
Игнорированы жалобы больного (боли в заднем проходе, кровотечение из заднего прохода, ложные позывы на дефекацию, чувство неоднородного тела в прямой кишке); данные МРТ ОМТ и СКТ ОГК результаты которых описывали признаки образования в прямой кишке, наличие легочных метастазов; данные пальцевого исследования, определяющие опухоль нижнеампулярного отдела прямой кишки).
За нарушение по п. 3.1.3 СМО необходимо было наложить финансовые санкции на ГАУЗ АО «Амурский областной онкологический диспансер» в размере 793 руб.
- по коду 3.2.1 Невыполнение, несвоевременное выполнение или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, па основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий не повлиявшее па состояние здоровья застрахованного лица (в анамнезе заболевания в записи врача-онколога отсутствует упоминание факта обследования больного в ноябре 2022 в Приморском краевом онкологическом диспансере (ПКОД).
Также отсутствует информация об онкологическом консилиуме врачей в ПКОД, где указан диагноз: ЗНО прямой кишки cT2N0Ml, 4 ст. KRASwt, NRASwt, BRAFwt; множественные мтс в печень, легкие. Решение консилиума проведение 4 курс ПХТ по FOLFOX + ТТ (Цетуксимаб). Консилиум проведен при отсутствии лабораторных показателей крови (ОАК, БАК). Не назначено паллиативное противоопухолевое лекарственное лечение с учетом тяжести состояния. Состояние больного 2 балла по шкале ECOG (60% по шкале Карновского) при колоректальном раке не является противопоказанием к паллиативной противоопухолевой лекарственной терапии (Практические рекомендации, RUSSCO 2022).
За нарушение по п. 3.2.1 СМО необходимо было наложить финансовые санкции на ГАУЗ АО «Амурский областной онкологический диспансер» в размере 71 руб.
- по коду 3.2.2 Невыполнение, несвоевременное выполнение или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, па основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица/от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях) (при наличии на момент данного обследования больного малоинформативных результатов ПГИ биоптатов из прямой кишки не была назначена повторная ФКС /RRS с биопсией).
За нарушение по п. 3.2.2 СМО необходимо было наложить финансовые санкции на ГАУЗ АО «Амурский областной онкологический диспансер» в размере 793 руб.
Онкологический диспансер направил в ТФОМС протокол разногласий к заключению повторной ЭКМП (реэкспертизы).
Комиссия ТФОМС после рассмотрения протокола разногласий, оставила заключение реэкспертизы без изменения.
ТФОМС направил ГАУЗ АО АООД претензию и предложил ГАУЗ АО АООД вернуть в доход бюджета Территориального фонда обязательного медицинского страхования Амурской области сумму неоплаты или неполной оплаты в размере 355 рублей и штраф в размере 509 рублей.
ОБРАЩЕНИЕ В СУД
Онкологический диспансер обратился в суд с иском к ТФОМС о признании незаконным решения ТФОМС
ПОЗИЦИЯ ЛИЦ, УЧАСТВУЮЩИХ В ДЕЛЕ
БУЗ
Неверное выставление предварительного диагноза врачом Л. код по МКБ D12.8 (доброкачественное новообразования прямой кишки) не повлияло на состояние здоровья пациента, на тактику лечения и не повлекло ухудшения состояния здоровья пациента, поскольку пациент обратился в ГАУЗ АО АООД в состоянии средней тяжести, тяжелом состоянии с распространенным онкологическим процессом.
Диагноз, выставленный К. в Приморском краевом онкологическом диспансере, был учтен, вместе с тем, исследование нуждалось в пересмотре, гистологический материал не был предоставлен.
Не назначение консилиумом врачей противоопухолевого лекарственного лечения обусловлено отсутствием подтвержденного морфологическими методами исследований диагноза злокачественного новообразования, тяжестью состояния пациента.
ТФОМС
Результаты экспертизы качества медицинской помощи, проведенной Амурским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» и проведенной внеплановой повторной экспертизы качества медицинской помощи не совпали.
Нарушения процедуры повторной экспертизы качества медицинской помощи не допущено.
В удовлетворении требований отказать.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ЭКСПЕРТА
По определению суда от 30.01.2024 была назначена экспертиза по делу.
Согласно представленному заключению эксперта Киприяновой Н.С. выставленный диагноз: D12.8 не мог привести к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица и не создал риск возникновения нового заболевания, так как пациент уже был в тяжелом состоянии, обусловленном генерализацией онкологического процесса, имевшимися осложнениями, у пациента был диагноз: ЗНО прямой кишки CT2N0M1 ГУ стадия KRASwt NRASwt BRAFwt множественный mts в печень, легкие. Поэтому предварительный диагноз доктора Л., который не мог единолично выставить на первичном приеме данный клинический диагноз не имея полного убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - IV) Комментарии: Риск проведения операции превышает риск, связанный с прогрессированием онкологического заболевания. Решение о наличии противопоказаний к хирургическому лечению может приниматься только на консилиуме с участием хирурга, терапевта, анестезиолога, реаниматолога. Больные данной группы подлежат паллиативному лекарственному лечению либо симптоматической терапии. Возможно стентирование опухоли или формировании разгрузочной кишечной стомы. (Версия 2021 РАК ПРЯМОЙ КИШКИ стр.393 ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ Российское общество клинической онкологии MALIGNANT TUMOURS Russian Society of Clinical Oncology том/ vol. 11 №3s2 2021).
На основании Протокола консилиума врачей (онкологического) от 27.12.2022г. - Выставлен диагноз: ЗНО прямой кишки CT2N0M1 IVстадия KRASwt NRASwt BRAFwt множественный mts в печень, легкие, на основании морфологического заключения от 21.11.2022г — аденокарцинома G1; ИГХ: молекулярно-генетическое исследование: в гене KRAS мутации не выявлено; в гене NRAS мутации не выявлено; в гене BRAF мутации не выявлено. Решение консилиума: 1.Установка порт-системы; 2. Провести 4 курса ПХТ по схеме (Кальция фолинат + Оксалиплатин + Фторурацил + Цетуксимаб) с оценкой эффекта лечения после 4 курса.
Данная тактика, предложенная Приморским КОД от 27.12.2022г, согласно стандартов клинических рекомендаций Министерства здравоохранения Российской Федерации и Ассоциации онкологов России верна и основывалась на результатах проведенных месяцем ранее в ноябре 2022г, но пациент уже находился в другом месте и состояние его ухудшилось, что изменило тактику ведения и лечения в конце декабря 2022г.
С момента обследования в ноябре 2022г и обращением 26.12.2022г состояние пациента ухудшилось, учитывая наличие осложнений - риск кишечной непроходимости —. признаки субкомпенсированного стеноза, распространенный процесс (гематогенное метастазирование в печень), признаки печеночной недостаточности Сем Б/х крови от 30.12.2022г1. вторичной анемии (распад опухоли, постоянное отхождение светлой крови, присутствие крови в кале, при акте дефекации, тактика ведения и лечения на данном этапе — это проведение паллиативного хирургического вмешательства в объеме наложение разгрузочной колостомы (лапароскопическая сигмостомия) и симптоматическая терапия.
Прогрессирующее ухудшение состояния и астенизация, обусловлены распадом опухоли, интоксикацией, печеночной недостаточностью, обширным множественным метастатическим поражением печени.
Примечание: для проведения специализированного лечения (радикальная операция, химиолучевая терапия) обязательно необходимо четкое морфологическое заключение злокачественного новообразования. Это обязательное условие онкологического диагноза, после чего определяется тактика ведения и лечения.
Окончательное стадирование проводится по результатам гистологического исследования после удаления опухоли (п.1.6.2 КР АОР 2018).
Врач-онколог единолично не может выставить клинический диагноз и следовательно направляет пациента для решения тактики ведения и лечения на ВК - консилиум.
Консилиум от 06.02.2023г не выставляет диагноз ЗНО прямой кишки (из-за отсутствия пересмотра гистологических материалов от 21.11.2022г- фрагменты слизистой оболочки толстой кишки с элементами аденокарциномы G1). Данные обследования и морфологического заключения не повлиял на тактику ведения и лечения пациента. Доктор вывел тактику ведения и лечения на основании клинических данных, физикального осмотра, то есть на первое место определил высокий риск кишечной непроходимости от опухоли в прямой кишке, которая перекрывала на 70% (данные патологоанатомического вскрытия - просвет кишки в области роста опухоли сужен на 70%) просвет кишки, соответственно направил на консультацию колопроктологу и для лечения анемии на консультацию гематологу.
Жалобы пациента К. при первичном осмотре Л. не игнорированы, потому что эти жалобы в основном и указывали на признаки хронической кишечной непроходимости, распаде опухоли, признаках кишечного кровотечения из опухоли при физикальном осмотре. Пациент направлен на консультацию колопроктологу, которые при осмотре подтвердили опасность и риск кишечной непроходимости и при лапароскопической ревизии органов брюшной полости подтвердили визуально множественное метастатическое поражение печени от 23.01.2023г.
На основании изложенного суд не усматривает нарушения по коду 3.1.3.
По коду 3.2.1
Согласно заключению эксперта Киприяновой Н.С. пересмотр материалов для дифференциальной диагностики, для подтверждения злокачественности, для уточнения диагноза для правильного выбора тактики и лечения необходим в онкологии. Пациент обратился 26.12.2022г в запущенном состоянии опухолевого генерализованного процесса, в прогностическом плане, к сожалению неблагоприятный, качество и продолжительность жизни при данной локализации зависит от появления осложнений (кишечная непроходимость, кишечное кровотечение, перфорация, прорастание в соседние органы, раковая интоксикация и токсичность от химиотерапии и др.). Диагноз определен и выставлен, согласно стандартов лечения рака прямой кишки (КР АОР 2018г) и выбранная тактика о проведении паллиативной химиотерапии может быть и верна, даже при запущенной стадии заболевания верна, но появление осложнений меняют тактику и ведение. Так как, ослабленным пациентам со статусом по шкале ECOG2 и более рекомендуется малотоксичная монохимиотерапия или симптоматическая терапия. 1RUSSCO /Версия 2016 Практические рекомендации. стр277).
В такой ситуации пересмотр материалов подтвердил бы онкологическую патологию и практически не повлек бы за собой изменение тактики ведения. В данном случае уже имеющиеся осложнения у пациента К. изменили тактику о паллиативной химиотерапии на симптоматическую, что и возымело место решением консилиума от 06.02.2023 г„ но без клинического четкого обоснования, то есть без клинического диагноза с морфологической верификацией, который является первостепенным основанием для назначения специализированного лечения или отказ от нее в пользу больного при тяжести его состояния, то есть симптоматической терапии.
Учитывая диагноз, стадию основного заболевания (С20 Злокачественное новообразование Рак прямой кишки cT3N2aMl ГУ стадия множественные метастазы в печени), прогрессирующее течение, качество жизни зависело от нарастания полиорганной недостаточности, появляющихся как «снежный ком» осложнений опухолевого процесса (токсикоанемическим синдромом, обусловленное распадом опухоли, печеночной недостаточностью, обусловленное массивным метастатическим поражением печени, раковой интоксикацией и астенизацией, обусловленных распадом и перифокальным воспалением опухоли).
Следовательно, тактика о проведении только симптоматической терапии тяжелому больному верна, паллиативные курсы химиотерапии, лучевой терапии не оправданы и могут привести к ухудшению качества жизни при развитии осложнений, усугубить прогрессирование. Дефектов качества оказания медицинской помощи не отмечено в ГАУЗ АО АООД пациенту К.
На основании изложенного суд не усматривает нарушения по коду 3.2.1.
По коду 3.2.
Согласно заключению эксперта Киприяновой Н.С. в записи первичного осмотра в амбулаторной карте от 26.12.2022г - доктором выписаны все результаты гистологии и рекомендованы на пересмотр. Данная тактика пересмотров материалов для дифференциальной диагностики, для подтверждения злокачественности, для уточнения диагноза для правильного выбора тактики и лечения необходима в онкологии. Поэтому тактика ведения Л. на данный момент была верна. В онкологическом учреждении обязательно существует подтверждение и пересмотр макропрепаратов для микроскопической верификации. Так как при гистологии уже от 21.11.2022г выявили аденокарциному G1, то пересмотр препарата еще бы доказал диагноз ЗНО, но а если бы при пересмотре рак не подтвердился, то ФКС была бы оправдана и обязательна. Но даже если бы не подтвердился, все зависит от тяжести состояния пациента.
На вопрос: «Верно ли врач-онколог поликлинического отделения ГАУЗ АО АООД при первом приеме 26.12.2022 выбрал тактику ведения пациента, направив его в ГАУЗ АО «АОКБ» для решения вопроса о наложении колостомы?» Эксперт Киприянова Н.С. ответила: «Доктор вывел тактику ведения и лечения на основании клинических данных, физикального осмотра верно. То есть на первое место определил высокий риск кишечной непроходимости (один из основных осложнений) от опухоли в прямой кишке, которая перекрывала на 70% просвет кишки (данные патологоанатомического вскрытия - просвет кишки в области роста опухоли сужен на 70%) и снизило бы риск кишечного профузного кровотечения».
Также в заключении эксперта Киприяновой Н.С. указано, что в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и клиническими рекомендациями по вопросам оказания медицинской помощи в данной конкретной клинической ситуации пациента К. тактика ведения и лечения АООД не нарушены и не привели к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица и не создали риск прогрессирования.
У пациента уже было прогрессирование злокачественного новообразования, имелись осложнения, соответственно диагноз по представленным в суд данным, на основании протокола Приморского КОД от 27.12.2022г следующий: С20 ЗНО прямой кишки CT2N0M1 ГУ стадия множественные метастазы в печени Состояние после наложения лапароскопически сигмостомии от 23.01.2023г -можно дополнить формулировками: Прогрессирование. Раковая интоксикация. Печеночная недостаточность. Токсикоанемический синдром. Полиорганная недостаточность. При такой формулировке диагноза, в основном единственное решение -это проведение только симптоматической терапии, отказ от специализированного (паллиативной химиотерапии или химиолучевой терапии) лечения.
С учетом ухудшения общего состояния, обусловленное дальнейшим прогрессированием основного заболевания, было принято консилиумом АООД от 06.02.2023г - верное решение об отказе от специализированного лечения, рекомендовано симптоматическое лечение, которое бы устраняло и уменьшало симптомы опухолевого процесса, осложнений, в частности боли.
На основании изложенного суд не усматривает нарушения по коду 3.2.2.
В результате исследования и оценки заключения судебной экспертизы эксперта Киприяновой Н.С. судом установлено, что ответы на поставленные вопросы мотивированы, содержат нормативное обоснование и ссылку на исследованную доказательственную базу, процессуальных нарушений при проведении экспертизы не допущено; квалификация эксперта подтверждена документально и не вызывает сомнения, эксперт предупрежден об уголовной ответственности по статье 307 Уголовного кодекса Российской Федерации о даче заведомо ложного заключения.
Заключение эксперта соответствует требованиям статьи 86 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации о его форме и содержании, не содержит неясностей и неполноты выводов, отсутствуют основания для иного толкования выводов экспертизы, в связи с чем суд принимает заключение эксперта в качестве допустимого доказательства.
Принимая во внимание соответствие заключения судебной экспертизы требованиям закона, а также критериям относимости и допустимости, отсутствие надлежащих доказательств, опровергающих выводы эксперта, суд признал данное доказательство надлежащим.
В связи с отсутствием нарушений, установленных при проведении ТФОМС повторной экспертизы качества медицинской помощи, у ТФОМС отсутствовали основания для вынесения оспариваемого решения.
РЕШЕНИЕ СУДА
Признать незаконным как не соответствующим Федеральному закону от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Амурской области, изложенное в Протоколе от 10.10.2023.
Взыскать с территориального фонда обязательного медицинского страхования Амурской области в пользу государственного автономного учреждения здравоохранения Амурской области «Амурский областной онкологический диспансер» расходы по уплате государственной пошлины 3000 рублей, расходы на оплату экспертизы 26 457 рублей.
МОЙ КОММЕНТАРИЙ
1. Если родственник пациента результатами заключения ЭКМП не удовлетворен, то у него два досудебного пути: обратиться в ТФОМС или в Росздравнадзор.
В рассматриваемом случае последовало обращение в Росздравнадзор, но он перевел дальнейшее рассмотрение на ТФОМС реэкспертизой которого была установлены дефекты оказания медицинской помощи, «приведшие к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания».
2. Сумма штрафных санкций для Онкологического диспансера небольшая – 864 рубля. Стоило ли из-за неё так заморачиваться – идти в судебный процесс?
Стоило, так как родственница застрахованного лица вполне могла отсудить у Онкологического диспансера 100 000 – 500 000 рублей компенсации морального вреда в счет нравственных переживаний из-за осознания оказания медицинской помощи с дефектами.
В качестве доказательства бы выступило заключение реэкспертизы, опровергнуть которое можно было через заключение судебно-медицинской экспертизы в силу презумпции вины причинителя вреда и избежания гражданской ответственности при доказанности её отсутствия.
Судебно-медицинская экспертиза в рамках гражданского процесса БУЗ обошлась бы в 60 000 – 150 000 рублей, что кратно выше, чем в рамках арбитражного процесса (всего-то 26 457 руб.). И не факт, что эту сумму БУЗ удалось бы взыскать с истца, если заключение было в пользу Онкологического диспансера.
И еще нюанс: если один раз БУЗ даст слабину (чего с ТФОМС спорить, он же «денежный мешок», да и обладает правом контроля за целевым использованием средств ОМС), то в дальнейшем придется также прогибаться.
3. Судя по содержанию решения, ТФОМС выводы судебной экспертизы не оспаривал, ходатайство о допросе эксперта в суде или назначении повторной судебной экспертизы не заявлял.
4. Реэкспертиза ТФОМС не есть истина в последней инстанции. Если БУЗ обоснованно считает заключение неправомерным, то у него есть право и возможность в суде признать недействительным решение по заключению реэкспертизы.
5. Решение суда от 10 апреля. Мотивировочная часть изготовлена 24 апреля. У ТФОМС есть возможность подать апелляционную жалобу до 25 мая.
Перспективы её удовлетворения мне представляются маловероятными.
Задать вопрос по теме публикации медицинскому юристу Алексею Панову можно 😊! Для этого надо оформить заявку.
ПЕРСОНАЛЬНАЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ ЮРИСТА
О ценах на юридические услуги можно узнать, нажав на эту ссылку: Хочу получить грамотную юридическую консультацию по медицинскому праву!
