Параовариальные и перитонеальные кисты
Определение и характеристика нефункциональных кист яичников
Нефункциональные кисты яичников
Понятие «нефункциональные кисты яичников» означает то, что эти кисты без оперативного вмешательства не исчезнут, в отличие от кист «функциональных», о которых мы говорили в предыдущей статье.
Специфика параовариальных кист
К таким образованиям относятся параовариальные кисты (их еще называют «гидатидами»). Дословно «параовариальная» обозначает «расположенная рядом с яичником». Существуют и «паратубарные» кисты – расположенные «рядом с маточной трубой». Они образуются вследствие воспалительных процессов в малом тазу.
Клинические проявления и лечение
Чаще всего такие образования являются случайной находкой при выполнении УЗИ малого таза, так как никак себя не проявляют. Но иногда такие образования приводят женщину на операционный стол. Это случается в случае перекрута параовариальной кисты, при котором женщину беспокоят возникшие на фоне полного благополучия боли внизу живота, нередко сопровождающиеся тошнотой и рвотой. Такое состояние точь-в-точь повторяет картину острого аппендицита, для исключения которого хирурги предлагают провести диагностическую лапароскопию. В ходе операции вид аппендикса не изменён, а вот за яичником или маточной трубой может находиться синюшного цвета гидатида, размер которой редко превышает нескольких сантиметров. Кроме как с помощью операции от такого образования никак не избавиться, что, впрочем, никак не сказывается на жизни женщины и на её репродуктивном потенциале.
Помимо вышеперечисленных, существуют перитонеальные кисты. Это кисты, стенками которых являются органы брюшной полости – матка, кишечник и т.д. Как и гидатиды, они себя никак не проявляют. И образуются из-за воспалительных процессов, в том числе из-за инфекций, передаваемых половым путем. Но в отличие от гидатид, снижают фертильность женщины (читай – плодовитость), так как чисто механически могут препятствовать нормальной овуляции и/или проникновению яйцеклетки в маточную трубу.
Обзор дермоидных и эндометриоидных кист
Дермоидные и эндометриоидные кисты
К нефункциональным кистам относятся типичные дермоидные кисты и типичные эндометриомы. Слово «типичные» обозначает «без изменений в сторону озлокачествления». Бывают «атипичные» дермоидные и «атипичные» эндометриоидные кисты – проявляющие признаки злокачественности.
Патогенез и влияние на репродуктивное здоровье
Эндометриома – киста яичника, образующаяся из клеток, родственных/похожих на клетки эндометрия. Эндометрий, в свою очередь, является внутренним слоем стенки матки. Именно эндометрий отторгается в виде месячных каждый менструальный цикл женщины.
Эндометриома состоит из плотной капсулы и «шоколадного» содержимого – такой цвет обусловлен содержащимся в структуре белком-переносчиком железа – гемосидерином.
По одной из теорий, во время месячных эндометрий, помимо выхода из полости матки через цервикальный канал и влагалище наружу в виде менструальной кровопотери, может через маточные трубы попадать в брюшную полость (читай – внутрь живота). В медицине такое состояние называется «ретроградный заброс менструальной крови в брюшную полость». В норме иммунная система женщины уничтожает такие «клетки-переселенцы». Но при наличии у женщины генетической предрасположенности в брюшной полости развивается «перитонеальный эндометриоз» и «эндометриоидные гетеротопии» на яичниках (размерами от 1 до 3см), которые с течением времени превращаются в «эндометриому/эндометриоидную кисту» (размерами более 3см). Такие кисты могут вырастать до значительных размеров – до 10см, а то и до 15см.
Чаще эндометриомы образуются на обоих яичниках. Эндометриоз на яичнике снижает качественные характеристики яйцеклеток, которые образуются в поражённом яичнике. Эндометриомы, как и эндометриоз в целом, могут приводить к тяжёлому спаечному процессу в малом тазу. Этот процесс нарушает взаиморасположение органов малого таза. Всё это негативно сказывается на репродуктивном потенциале женщины.
Что же касается типичной тератомы, то это «интересное» образование, которое состоит из плотной капсулы, жироподобного содержимого и, часто, волос, ногтей или даже зубов. Дело в том, что зачатки тератомы представляют из себя клетки, образующие в процессе своего развития соединительнотканные структуры – жир, волосы, ногти, кости, хрящи.
Тератомы могут достигать значительных размеров – до 20см. Чаще образуются на одном из яичников.
Причина образования тератом – воздействие неблагоприятных факторов на материнский организм во время эмбриогенеза плода женского пола. При рождении, а также в детстве никаких отклонений от нормы может и не быть - они проявляются уже в более зрелом возрасте.
Методы диагностики и наблюдения
Методы диагностики
Вышеперечисленные образования придатков чаще всего никак не проявляют себя на протяжении длительного времени. Женщина может не подозревать о том, что у неё есть отклонения от нормы в репродуктивной сфере до момента обращения к гинекологу, или даже до момента проведения ультразвукового исследования органов малого таза.
Дело в том, что ультразвуковое исследование способно различить объёмные образования яичников уже при достижении ими размеров до 1см. При гинекологическом осмотре образование таких размеров практически невозможно определить! Поэтому важно не только посещение гинеколога как такового для «галочки», но и использование дополнительных методов диагностики в рутинном гинекологическом чекапе!
Ультразвуковая картина эндометриом и тератом достаточно специфична (читай – трудно спутать с другими опухолями яичников). Так эндометриомы на снимках выглядят как «кисты с содержимым по типу матового стекла». Что же касается тератом, то для их ультразвуковой картины характерны параллельные полосы (так ультразвук отражает жир и волосы в тератоме) и «белые шары» (это хрящи и зачатки костной ткани).
Незапланированное посещение врача и его последствия
Незапланированное посещение врача
Бывают ситуации, когда женщина «вдруг» узнает об образовании яичника. Такие ситуации чаще всего возникают при физических нагрузках (в том числе в тренажерных залах), которые приводят к разрыву капсулы эндометриомы или тератомы. Причём абсолютно неважен размер кисты - эндометриоидные гетеротопии диаметром в 1см «рвутся» как и 5см эндометриомы!
При таком раскладе женщину начинают беспокоить боли в животе, которые не «утихают». К болям со временем присоединяются слабость, вплоть до кратковременной потери сознания – свидетельство осложнения разрыва кисты внутрибрюшным кровотечением!
Помимо разрывов, внезапность боли может свидетельствовать о перекруте кисты совместно с поражённым яичников. Такие боли часто сопровождаются тошнотой и рвотой, послаблением стула, повышением температуры тела.
Внезапная боль и диагностические меры
Внезапная боль. Что дальше?
При обращении по скорой помощи в приёмное отделение больницы чаще всего такие женщины в первую очередь попадают на осмотр к хирургу с целью исключения диагноза «острый аппендицит». Как правило, после детального расспроса о времени и причине возникновения боли, расспроса о наличии хронических заболеваний и аллергий на лекарства, хирург проводит пальпацию живота (читай – щупает живот) и направляет женщину на лабораторно-инструментальное обследование. Общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови указывают на наличие воспаления и развитие внутрибрюшного кровотечения. Рентгенологическое исследование исключает наличие патологии со стороны дыхательной системы и отсутствие прободной язвы желудка, которая сопровождается такими же острыми болями в животе.
Ультразвуковое исследование «расставляет точки над i», но иногда оказывается абсолютно неинформативным в связи с отсутствием подготовки женщины к проведению ультразвукового исследования или отсутствия необходимого интравагинального датчика к аппарату УЗИ.
В случае отсутствия понимания причины болей в животе на консультацию вызывается дежурный гинеколог, который проводит классическое гинекологическое исследование. При этом гинекологические манипуляции ощущаются женщиной как весьма болезненные, что не было характерно ранее при посещении гинеколога.
Тем не менее, не всегда болезненный гинекологический осмотр указывает в пользу гинекологической патологии. Бывает, что воспалённый аппендикулярный отросток (читай – аппендицит) располагается аккурат на теле матки и таким образом может симулировать «острое гинекологическое состояние».
В таких ситуациях женщине с болями в животе всегда настоятельно рекомендуется госпитализация в хирургический стационар либо в отделение экстренной гинекологии.
Лечебный подход при неотложных состояниях
Тяжелый выбор
Некоторые женщины, испытывая страх перед больничными учреждениями, наотрез отказываются от госпитализации. После расписки о том, что врач в доступной для понимания форме объяснил все возможные неблагоприятные последствия отказа от госпитализации, женщина покидает лечебное учреждение с временно приглушёнными болеутоляющими препаратами болевыми ощущениями, не получив при этом необходимой помощи.
Такое решение чаще всего играет злую шутку со здоровьем женщины и доставляет кучу проблем врачам, за медицинской помощью к которым эта женщина обратится повторно! Дело в том, что чем меньше времени прошло от момента начала болей в животе, тем с меньшими потерями для здоровья можно решить проблему!
Так, при разрыве кисты с внутрибрюшным кровотечением при отсутствии своевременного обращении к врачу происходит значительная кровопотеря, угрожающая жизни! А перекрут кисты с яичником может привести к нагноению с последующим распространением процесса по всей брюшной полости. Поэтому не стоит пренебрегать рекомендациями врача к госпитализации!
Планирование и проведение операций
Развитие событий после определения в больницу
После определения женщины в палату, при отсутствии показаний к проведению экстренной операции, назначается медикаментозное лечение в виде капельниц и внутримышечных уколов. Если же с течением времени состояние женщины не улучшается - выполняется диагностическая лапароскопия (при наличии необходимого материально-технического оснащения клиники) или лапаротомии, во время которой обнаруживается причина возникновения острых болей в животе.
При выполнении лапароскопии доктора через три сантиметровых разреза в области пупка и по линии трусов слева и справа с помощью специальных инструментов с наименьшими последствиями для женщины устраняют проблему: вылущивают из яичника кисту, оставляя при этом здоровую часть яичника в нетронутом виде.
Иногда размеры образования яичника не позволяют выполнить операцию лапароскопически. В таком случае прибегают к лапаротомии – разрез на передней брюшной стенке «по линии трусов» длиной до 10см, или же разрез «от лона до пупка».
Операция завершается установкой в брюшную полость дренажа (читай – резиновой трубочки в живот) с целью контроля отделяемого (кровь или гной). Обычно необходимость в дренаже отпадает на 2-3 послеоперационные сутки.
Лечение нефункциональных кист «в плановом порядке»
Выше описана «ситуация с неблагоприятным развитием событий». Что же касается ситуации, когда образование на яичнике обнаружили во время очередного чекапа, - как правило, они развиваются следующим образом.
В первую очередь при обнаружении на яичнике образования, женщине будут даны рекомендации по сдаче крови на онкомаркеры. Если образование на яичнике невелико а онкомаркеры в пределах нормы, то с целью терапии назначаются лекарственные средства, а в случае с тератомой небольших размеров - наблюдение.
Если же размеры эндометриомы или тератомы превышают 6см, то женщине предлагают оперативное решение проблемы «в плановом порядке».
Для записи на операцию женщина направляется к оперирующему гинекологу с полным пакетом обследований, которые должны быть выполнены накануне консультации. К обследованиям относятся анализы крови и мочи, флюорография, УЗИ органов брюшной полости и малого таза, ФГДС (зонд, с помощью которого обследуют пищевод и желудок на наличие патологии), колоноскопия (зонд, с помощью которого обследуют прямую и сигмовидную кишку, поперечно-ободочную кишку), и компьютерную или магнитнорезонансную томографию органов малого таза. Также нужно будет посетить врача-терапевта, выполнив перед визитом к нему электрокардиограмму.
Диагностика перед плановыми операциями
«Инвазивные» методы диагностики
Неотъемлемым элементом в обследовании при подготовке к плановой гинекологической операции является выполнение биопсии или кюретажа эндометрия с кульдоцентезом. Принцип методов один и тот же, но разница в информативности и инвазивности (то есть тяжести медицинского вмешательства для организма женщины).
Биопсия эндометрия (ещё называют «Пайпель-биопсия») выполняется без наркоза и представляет из себя кратковременное неприятное по восприятию введение в полость матки одноразовой пластиковой трубочки-зонда с целью проведения биопсии (читай – соскоба) эндометрия с небольшого участка внутренней поверхности матки.
Что же касается кюретажа полости матки, то эта манипуляция проходит только под внутривенным наркозом: в течение пятиминутного сна используя специальные инструменты шейка матки расширяется и из полости матки берется соскоб эндометрия, но уже со всей площади внутренней поверхности матки.
Кульдоцентез – это пункция (прокол) заднего свода влагалища с целью получения клеток из брюшной полости, которые направляются на исследование врачу-цитологу. Выполняется с использованием местной анестезии (укол обезболивающего в задний свод влагалища).
Если пайпель-биопсию эндометрия и кульдоцентез можно провести в условиях консультации, то кюретаж проводится либо в медицинских центрах, имеющих такую возможность, либо в гинекологическом отделении. При проведении кюретажа в гинекологическом отделении женщина госпитализируется на 2-3 дня.
Соскоб эндометрия после взятия поступает на исследование под микроскопом врачу-гистологу, который описывает структуру эндометрия.
Подготовка к оперативному лечению
Временные затраты
Вся подготовка к операции по поводу кисты на яичнике от момента её выявления до момента постановки «на очередь» на операцию занимает в среднем от 2 до 6 недель. «Постановка на очередь» осуществляется на консультации у оперирующего гинеколога, к которому женщина с полным пакетом документов направляется от гинеколога поликлиники.
Сама же «очередь» на операцию по удалению опухоли может составлять от 4 до 8 недель. Время ожидания зависит от многих факторов, в том числе от загруженности гинекологического отделения и «мощности» лечебного учреждения – количества оперирующих гинекологов в отделении, занятости анестезиологической службы, наличия функционирующей аппаратуры.
После проведения оперативного вмешательства женщина находится в гинекологическом отделении в среднем 5 дней. В случае, если операция проходила с некоторыми «особенностями», нахождение в стационаре затягивается.
После выписки из больницы, женщина до 14 дней от момента проведения операции находится на больничном листе в поликлинике по месту жительства с целью полного послеоперационного восстановления. В течение этого времени в отделении физиотерапии в поликлинике проводятся восстановительные процедуры.
Преимущества запланированной операции
Преимущества «запланированной» операции в сравнении с «экстренной»
Хочу отметить тот факт, что операция, выполненная в плановом порядке (то есть запланированная заранее и проведённая в оговоренный заранее срок) является наиболее предпочтительной, чем экстренная, незапланированная операция. Потому что накануне запланированной операции весь комплекс диагностических мероприятий направлен не только на определение доброкачественности процесса (под «эндометриомами» и «тератомами» могут скрываться злокачественные образования (читай – рак яичника), но также на определении способности организма женщины перенести оперативное лечение с минимальными угрозами развития осложнений для её здоровья!
Выбор места для проведения операции
Лапароскопическая операция более предпочтительна
Экстренная же операция таит в себе множество «подводных камней», которые тем или иным образом могут сказаться на дальнейшем благополучии женщины!
Одним из важных моментов является то, что на этапе подготовки к оперативному лечению определяется место проведения операции. Ведь больница в небольшом городке может не обладать необходимым для проведения лапароскопических операций оборудованием, а в экстренных случаях выполняется лапаротомная операция.
Лапароскопическая операция более предпочтительна, так как переносится легче и восстанавливается человек быстрее. Также на этапе планирования определяется специалист, который будет выполнять оперативное лечение. Ведь при обнаружении признаков злокачественности все полномочия по лечению пациентки переходят врачу-онкологу. А это - тема следующей статьи! Источник сайт медицинского центра гинекологии EVACLINIC.
