Врачи обязаны оценивать риск тромбоза каждой беременной без исключения! Ваш доктор еще не рассказал Вам об этом? Тогда научу Вас считать риск тромбоза самостоятельно.
Автор статьи: Врач-гематолог Ненашева Юлия Юрьевна (Санкт-Петербург). Больше информации https://gematolog.pro/
ЧЕК ЛИСТ ПО ОЦЕНКЕ РИСКА ТРОМБОЗА В КОНЦЕ СТАТЬИ ПО ССЫЛКЕ
ТРОМБОЗ И БЕРЕМЕННОСТЬ. КАК УЗНАТЬ СВОЙ РИСК?
Оглавление:
- Что такое тромбоз?
- Статистика тромбоза у беременных.
- Почему риск тромбоза повышается?
- Видео про оценку риска тромбоза у беременных
- Как посчитать свой риск тромбоза?
- Предсуществующие риски - ищем свои
- Акушерские риски - ищем свои
- Преходящие риски - ищем свои
- Считаем итоговое количество баллов. Кому и когда нужны гепарины?
- Нестандартный пример за пределами доказательной медицины.
Что такое тромбоз?
Тромбоз - это жизнеугрожающее состояние, когда сгусток крови закупоривает просвет сосуда, из-за чего ткани организма и органы перестают получать кислород и погибают. Иногда тромб отрывается и “улетает в легкие” - случается тромбоэмболия легочной артерии, из-за чего человек может погибнуть.
Статистика тромбоза у беременных
Риск тромбоза у женщин во время беременности повышается в 5 раз по сравнению с не беременными женщинами.
Согласно наблюдениям, тромбоз случается примерно в 2 случаях на 1000 родов.
Если учесть, что в 2022 году в России родилось около 1 мл 306 тысяч детей, то значит примерно у 2600 женщин случился тромбоз различной локализации.
Из всех акушерских тромбозов ⅓ это тромбоэмболия легочной артерии, 2% таких случаев приводят к гибели будущей мамы.
Половина всех тромбозов происходит в первых двух триместрах беременности, вот почему так важно консультировать будущую маму на самых ранних сроках беременности или еще на этапе планирования.
Почему же риск становится выше?
Все потому, что все 9 месяцев природа готовит организм будущей мамы к самому ответственному и опасному событию - родам. Задача простая - сделать так, чтобы женщина не умерла от кровотечения, поэтому наша система гемостаза (которая отвечает за баланс свертывания крови) приходит в статус повышенной боеготовности:
- повышается количество и активности факторов свертывания крови (VII, VIII, IX, I, XII),
- снижается уровень естественных антикоагулянтов (защитников от тромбоза),
- нарушается венозный отток из вен нижних конечностей и таза из-за сдавления вен растущей беременной маткой,
- из-за гормональных перестроек снижается тонус венозной стенки и происходит ее расширение, кровь застаивается
- у женщин могут быть врожденные или приобретенные тромбофилии - склонность к тромбообразованию,
- ряд сопутствующих заболевания матери повышает риск тромбоза, так как они тоже способны влиять на свертывающую систему (какие это заболевания - читай ниже).
Опасность тромбоза сохраняется до 12 недель после родов. И к сожалению, пик опасности тромбоза за весь период беременности - это первые недели после родов. Потому что к повышенной боеготовности системы гемостаза присоединяется еще и большая раневая поверхность и зона воспаления - заживающая матка, особенно если было Кесарево сечение.
Как посчитать свой риск тромбоза на время беременности?
Девочки, самое главное правило - всегда считаем риск вместе с вашим врачом, желательно на очном приеме. Но я вам сейчас покажу, какие пункты вы можете с доктором обсудить.
Уже много лет врачи во всем мире пользуются специальной таблицей для оценки риска тромбоза из британских рекомендаций. Именно с комбинации рекомендаций Великобритании и США написаны наши российские рекомендации.
В этой таблице много пунктов о состоянии здоровья пациентки, которые поделены на факторы риска. За каждый пункт женщина получает определенное количество баллов и если набирается какое-то пороговое число, то на разных сроках беременности будущей маме будут предложены лекарства, которые защитят ее от тромбоза.
Факторы риска делятся на:
- Предсуществующие факторы риска - которые существуют независимо от беременности
- Акушерские факторы риска - которые связаны непосредственно с беременностью
- Преходящие факторы риска - которые могут развиться во время беременности
Разберем факторы по порядку. Высока вероятность, что вы не насчитаете для себя ни одного балла, и даже в беременность баллы не присоединятся. Но лучше проверить заранее.
Предсуществующие факторы
Это факторы, которые были с нами в жизни и до беременности:
- Ранее случившийся тромбоз (за исключением однократного эпизода, связанного с большим хирургическим вмешательством) дает сразу 4 балла
- Ранее случившийся тромбоз, спровоцированный хирургическим лечением 3 балла
- Тромбоз у родственника первой степени родства 1 балл
Комментарий: Тромбозом в данном случае не считается инфаркт или инсульт, а родственники первого родства - это мама, папа, родные братья и сестры или ваши дети.
Инфаркт у бабушки в 75 лет - это закономерное событие, это не тромбоз и не тромбофилия. Бабушка много лет прожила, болела сердцем, сосудами, диабетом и еще много чем. Очень часто врачи сами не знают, какой тромбоз правильно посчитать. Поэтому перепроверяйте, девочки, чтобы никакой лишний балл к вам не пришел.
- Наличие тромбофилии высокого риска 3 балла
- Известная тромбофилия низкого риска (без тромбоза) 1 балл
- Возраст женщины (>35 лет) 1 балл
Комментарий: Это юридически самый сложный пункт этой таблицы. Потому что не уточнили для врачей что значит “больше 35-ти лет” - это 36 лет или это 35 лет + 1 день и так далее. Обсудив данный вопрос с юристами, могу сказать, что засчитан может быть и тот и другой вариант. Поэтому, если доктор оценивает ваше состояние ближе к опасному в плане возникновения тромбоза - он имеет этот бал засчитать уже с 35 лет + 1 день. Почему?
Потому что сами господа из RCOG - королевской коллегии акушеров, когда считали, с какого возраста у беременных тромбозы случаются чаще, включили в группу женщин 35 лет и подтвердили, что именно с этого возраста риски возрастают.Сопутствующие заболевания, например, онкологическое заболевание; пароксизмальная ночная гемоглобинурия, протезированные клапаны сердца, сердечная недостаточность (с фракцией выброса 40 и менее%); активная системная красная волчанка, воспалительная полиартропатия или воспалительное заболевание кишечника; нефротический синдром; сахарный диабет I типа с нефропатией; серповидноклеточная анемия; наркомания с внутривенным введением наркотиков в настоящее время - 3 балла
- Сопутствующие заболевания, например, онкологическое заболевание; пароксизмальная ночная гемоглобинурия, протезированные клапаны сердца, сердечная недостаточность (с фракцией выброса 40 и менее%); активная системная красная волчанка, воспалительная полиартропатия или воспалительное заболевание кишечника; нефротический синдром; сахарный диабет I типа с нефропатией; серповидноклеточная анемия; наркомания с внутривенным введением наркотиков в настоящее время - 3 балла
Комментарий: Обратите внимание, в данном пункте стоит очень важное слово “например”. Это слово нужно для того, чтобы доктор мог посчитать и какое-то другое ваше заболевание, которое может повлиять на систему гемостаза.
Раньше в этом пункте было четко прописано еще одно заболевание - артериальная гипертензия. Почему ее убрали? Потому что порой акушеры брались лечить гестационную артериальную гиперетнзию (высокое давление во время беременности) гепаринами - кроверазжижающими лекарствами, иногда в высоких лечебных дозировках. Но эта тактика неверна. На сегодняшний день ни один протокол не одобряет применение гепаринов (клексан, фраксипарин и тд) для лечения гестационной артериальной гипертензии.
Конечно имелась ввиду полноценная гипертоническая болезнь, которая существовала у пациентки до беременности или устанавливается во время беременности - вот ее доктор имеет полное право посчитать как фактор риска и дать 3 балла. Потому что хроническая гипертония сильно меняет нашу сосудистую стенку, а там где сосудистая стенка не идеальна, может случиться тромбоз, инфаркт и инсульт.Возраст женщины (>35 лет) 1 балл - Ожирение 1 или 2 балла
Комментарий: Каждый новый год загадываю желание, чтобы все калории этого мира были в огурцах, а не в булочках. Но увы, девочки, до беременности придется похудеть. На сегодняшний день лишний вес одна из ведущих причин потери беременности и очень веский повод для тромбоза. Если индекс массы тела от 30 до 39, то вы получаете + 1 балл, если 40 и более - 2 балла риска тромбоза.
- ≥ 3 родов 1 балл.
Комментарий: Этот пункт статистический. У женщин с тремя и более родами в анамнезе тромбозы случаются чаще. Организм претерпел много изменений, сосуды получили за жизнь ударные нагрузки - риск выше.
- Курение - 1 балл
Комментарий: никотин очень-очень-очень влияет на риск тромбоза, даже у небеременных женщин.
- Варикоз тяжелой степени 1 балл
Комментарий: Как я намучилась с этим пунктом - потому что
- а) врачи не понимают, что такое варикоз тяжелой степени
- б) почему-то с варикозом всех отправляют к гематологу - чтобы что? прооперировать женщину?
Итак, сеточки на ногах, или одиночная варикозно расширенная поверхностная вена не является риском тромбоза. ВАРИКОЗ ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ ЯВЛЯЕТСЯ. Много деформированных вен, вены вздутые, с узлами, ноги отечны, может даже есть трофические нарушения - язвы. Если есть что-то, что вас беспокоит со стороны вен на ногах - всегда можно сделать УЗИ, обратиться к флебологу и подтвердить или исключить свои опасения.
АКУШЕРСКИЕ ФАКТОРЫ РИСКА
Факторы, связанные непосредственно с беременностью. Их заранее посчитать невозможно (за исключением ЭКО), поэтому к их подсчету мы повторно возвращаемся с наступлением беременности и после родов:
- Преэклампсия (ПЭ) во время текущей беременности 1 балл
Комментарий: ПЭ - то состояние, характеризующееся высоким давлением, отеками, белком в моче и риском преждевременных родов, в тяжелых случаях - гибели плода.
- ВРТ/ЭКО (только на период беременности) 1 балл
Комментарий: Тут надо включать голову. Если у женщины не было гормональной стимуляции и переноса эмбриона, а, допустим, была только искусственная инсеминация, или забор яйцеклетки в естественном цикле, то какой тут риск? Его нет.
- Многоплодная беременность 1 балл
Комментарий: Двойняшки дают большую нагрузку на организм и свертывающую систему крови
- Кесарево сечение (КС) в родах 2 балла
- Плановое кесарево сечение (ПКС) 1 балл
Комментарий: Почему за КС дают баллы? Потому что любая операция всегда повышает риск тромбоза, особенно у беременных.
- Вагинальное оперативное родоразрешение, в т.ч. с применением ротационных акушерских щипцов 1 балл
- Продолжительные роды >24 часов 1 балл
- Послеродовое кровотечение (>1 литра или переливание крови) 1 балл
Комментарий: Мы потеряли много крови, и так кровим, зачем еще разжижать кровь? Дело в том, что при большой кровопотери система гемостаза работает от обратного - запускает все механизмы свертывания, чтобы предотвратить кровотечение, но эти механизмы при массивных кровотечениях чрезмерно стимулируют свертывающую систему крови и могут спровоцировать опасное состояние - ДВС синдром, которое тяжело поддается лечению и часто заканчивается смертью.
- Преждевременные роды <37 недели при данной беременности 1 балл
- Мертворождение в настоящую беременность 1 балл
Преходящие факторы риска
Это факторы, которые формируют риск тромбоза лишь на время, пока есть угрожающая ситуация:
- Любая хирургическая процедура во время беременности или послеродового периода, (за исключением наложения швов на промежность сразу после родов), например, аппендэктомия, послеродовая стерилизация 3 балла
- Неукротимая рвота - 3 балла
Комментарий: выраженная потеря жидкости и невозможность ее усвоения из-за рвоты беременных делают кровь очень густой, так как жидкая ее часть уходит, из-за чего могут случиться тромбозы.
- Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) - 4 балла
Комментарий: СГЯ может развиться после гормональной стимуляции при ЭКО в 1 триместре - это дает сразу 4 балла и требует профилактики тромбоза вплоть до 12 недель, а затем делают переоценку риска
- Системная инфекция в настоящее время 1 балл
Комментарий: как правило, это инфекция, которая требует внутривенного введения антибиотиков, а вот по COVID19 существуют отдельные рекомендации
- Ограничение подвижности, обезвоживание 1 балл
Считаем итоговое количество баллов. Когда нужны гепарины?
- Если женщина набирает 4 балла - профилактику тромбоза, то есть кроверазжижающие лекарства ей предложат с первого триместра.
Комментарий: В период беременности этими лекарствами являются только Низкомолекулярные гепарины (в больнице могут давать нефракционированные гепарины в сложных ситуациях).
- Если 3 балла (например, ей 40 лет и есть ожирение 3 степени), то тромбопрофилактика начнется с 28 недели.
- 2 балла во время беременности не предполагают тромбопрофилактику. Но после родов, так как мы знаем, что риск тромбоза выше - будет предложена профилактика от 10 дней до 6 недель, плюс компрессионные чулки, чтобы венам было легче сжиматься и кровь не застаивалась.
Комментарий: Компрессионный чулки Вам необходимо будет надеть в роды, если есть хотя бы 1 балл риска тромбоза. Подобрать класс компрессии чулок Вам поможет врач флеболог (сосудистый хирург).
Нестандартный пример за пределами доказательной медицины.
Эти баллы несомненно вещь юридическая. Чтобы была ответственность за то, что доктор вовремя не предложил пациентке защиту, или наоборот если пациентка отказалась от лекарств, а тромбоз случился. Но, на практике лучше иногда иметь индивидуальный подход к оценке риска тромбоза. Возможно, в каком-то случае доктор вам может предложить тромбопрофилактику раньше, чем положено, если правильно это обоснует. Мои слова сейчас несколько далеки от понятия доказательной медицины, но давайте представим вот какую ситуацию:
Женщина, 32 года. Стройная и здоровая. Но в ее жизни уже случились 2 замершие беременности на малом сроке. Обследовать ее на предмет гематологических проблем согласно стандартам доказательной медицины еще рано. Но она сдает сама анализ и выявляется гомозиготная мутация Лейден. Вроде как уже три балла риска тромбоза. Тромбопрофилактика должна быть с 28 недели. Но где 100% уверенность, что именно в ее случае замершая беременность не связана с тромбофилией? Я, честно признаюсь, несомненно мы бы ее дообследовали с гинекологами и эндокринологами, но если бы проблемы не нашлось, то я не стала бы ждать 28 недели и предложила тромбопрофилактику уже с 1 триместра. Потому что тромбообразование, кто бы что не говорил, может случиться не в венозной системе матери, а в системе мать-плод, в сосудах плаценты. И как такой женщине смотреть в глаза, если и третий раз беременность замрет, а мы ей даже не попытались помочь, я не знаю.
Итак, если вы увидели для себя риск тромбоза - обязательно обсудите это с вашим лечащим врачом - с акушером-гинекологом, который будет вести вашу беременность. И обязательно посетите гематолога, если у вас уже в жизни случился тромбоз или множество замерших беременностей. Пусть беременность пройдет безопасно.
Посмотрите мое видео о том, как рассчитать риск тромбоза у беременной :)
Спасибо за Ваше внимание и доверие!
