Агорафобия определяется как страх или тревога по поводу и/или избегание ситуаций, в которых помощь может быть недоступна или где она может быть необходима. Трудно выйти из ситуации в случае развития панических симптомов или других выводящих из строя.
В тяжелых случаях человек становится прикованным к дому, редко покидая его, а если и выходит, то только в сопровождении.
Хотя вероятность агорафобии увеличивается при наличии панических симптомов, агорафобия может возникать отдельно или одновременно с паническим расстройством. Разъединение панического расстройства и агорафобии отражает современную концепцию, согласно которой агорафобия является отдельным расстройством, которое существует независимо от наличия или отсутствия панического расстройства. Агорафобию также концептуализируют в более широком смысле как боязнь трудностей при побеге.
ПАТОГЕНЕЗ
Нейробиологические факторы
Результаты подтверждают клиническое наблюдение о том, что тревога, испытываемая в ожидании пугающей ситуации, часто бывает более серьезной, чем тревога, возникающая при фактическом нахождении в общей ситуации.
Например, исследование с использованием функциональной магнитно-резонансной томографии для изучения нейронных коррелятов агорафобии показало, что у пациентов с диагнозом панического расстройства с агорафобией наблюдалась более сильная активация двустороннего вентрального полосатого тела и левого островка при ожидании предъявления специфичного для агорафобии стимула (например, изображений общественного транспорта, высоты, толпы) по сравнению с нейтральными изображениями. Соответствующие здоровые участники контрольной группы не показали никаких изменений в ответ на тип стимула. Никаких групповых различий не было обнаружено на этапе восприятия исследования, когда участникам предъявлялись стимулы. Повышенная активация вентрального полосатого тела и левого островка может быть одним из факторов, способствующих и поддерживающих агорафобное избегание за счет повышенного обнаружения значимых событий, вегетативной готовности и действий по устранению предполагаемой угрозы.
Личностные факторы
Было показано, что ряд личностных факторов имеют определенную связь с агорафобией.
Нейротизм.
Нейротизм — это широкая концепция, которая, как было показано, играет важную роль в развитии при тревожных расстройствах и расстройствах настроения. В продольном исследовании с участием 489 молодых людей невротизм предсказывал развитие агорафобии.
Экстраверсия/интроверсия.
Экстраверсия, по-видимому, отрицательно связана с агорафобией, но не с паническим расстройством. Низкая экстраверсия (т.е. высокая интроверсия) была связана с повышенными шансами на пожизненный диагноз агорафобии, наличием и тяжестью ситуационного избегания и, по-видимому, предсказывает первое начало агорафобии. Дальнейшие исследования показывают, что генетические компоненты, влияющие на экстраверсию, также влияют на вероятность прижизненного диагноза агорафобии.
Чувствительность к тревоге.
Было показано, что вера в то, что физические симптомы тревоги опасны (т.е. чувствительность к тревоге), предсказывает паническое расстройство, а также агорафобию без приступов паники.
Зависимость.
Было обнаружено, что избегающие, зависимые и связанные с ними черты личности предсказывают начало агорафобии.
Другое.
Отсутствие воспринимаемого контроля, отсутствие напористости и низкая самоэффективность также связаны с агорафобическим избеганием и ситуативным страхом.
Когнитивные факторы
Многие пациенты с агорафобией боятся приступов паники и симптомов паники. Было показано, что ожидания относительно вероятности и вреда панической атаки, а также вера в возможность справиться с ней играют роль во влиянии и поддержании избегающего поведения. Нарушения обработки информации во внимании и памяти на сигналы физической угрозы могут способствовать поддержанию расстройства, но также могут иметь этиологическое влияние. Кроме того, агорафобия связана с дефицитом зрительно-пространственной рабочей памяти (ВСВП). В исследовании, сравнивающем зрительно-пространственную рабочую память у 106 человек с агорафобией и без нее, у людей с агорафобией наблюдалось снижение VSWM по сравнению с контрольной группой. Задача виртуальной реальности (навигация по городской площади, которая либо была переполнена людьми, либо вообще не присутствовала) требовала вынесения суждений о зданиях (оценка пространственных способностей). Это открытие подчеркивает, что процессы VSWM являются потенциальным когнитивным маркером агорафобии.
Проявления агорафобии при отсутствии панического расстройства включают в себя другие типы убеждений, связанных со страхом, которые служат поддержанию расстройства, в том числе:
●Страх заболеть.
●Телесная озабоченность.
●Страх, что они окажутся в ловушке или не смогут справиться с ситуацией из-за физических ограничений (например, постуральной нестабильности у человека, ранее имевшего приступы головокружения).
●Низкая самоэффективность (например, убеждение, что они не способны справиться в пугающей ситуации).
Социальные/окружающие факторы
Процессы обучения могут играть значительную роль в развитии агорафобии, при этом избегание отрицательно подкрепляется уменьшением аверсивных эмоциональных состояний или симптомов вегетативного возбуждения. Например, человек, который испытывает тревогу в продуктовом магазине, резко уходит из этой ситуации и обнаруживает, что уход приводит к значительному снижению беспокойства. Человек узнает, что бегство связано со снижением тревоги, и, таким образом, у него появляется больше шансов убежать в будущих случаях тревоги. Человек узнает, что эта ситуация связана с тревогой, и может вообще избегать этой ситуации, чтобы избежать переживания тревоги.
Физическая активность
В метаанализе 13 проспективных когортных исследований, включающих более 75 000 человек, было обнаружено, что наличие высокой физической активности, по самооценке, было связано со снижением шансов развития агорафобии.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Основным проявлением агорафобии является тревога и/или избегание определенных ситуаций. Люди с агорафобией часто, но не всегда, сообщают о страхе перед симптомами паники и могут иметь или не иметь в анамнезе панические атаки. Ситуации, которых следует избегать, обобщены в таблице
Причины избегания ситуаций могут быть разными. В большинстве случаев люди описывают избегание ситуаций из-за страха испытать симптомы паники и, как следствие, смущение или чувство беспомощности. Люди могут бояться, что симптомы тревоги одолеют их до такой степени, что они потеряют контроль или умрут. Проблемы потери контроля индивидуальны для каждого человека и могут включать в себя страх потери контроля над кишечником или мочевым пузырем, рвоту, обморок, «сойти с ума» или стать неспособным функционировать. В некоторых случаях людям может быть труднее описать природу своего страха, и они могут сообщать об ощущении общего страха или надвигающейся гибели.
В исследовании 41 человека с агорафобией в течение всей жизни, сгруппированных как с паническим расстройством, так и без панических атак, наиболее распространенной причиной избегания, указанной в обеих группах, был страх «внезапной потери дееспособности».
Люди с агорафобией от умеренной до тяжелой степени часто описывают наличие «безопасной зоны», в которой они чувствуют себя комфортно. Это может быть их дом или определенный периметр вокруг их района. Покидания этой зоны безопасности можно полностью избежать, особенно если вы путешествуете в одиночку или испытываете иные страдания. Люди с агорафобией часто практикуют безопасное поведение, чтобы снизить уровень тревоги в конкретной ситуации. Безопасное поведение — это действия, которые человек предпринимает, чтобы предотвратить возникновение опасного результата или справиться с предполагаемой угрозой. При агорафобии безопасное поведение может быть явным (например, побег, избегание, сопровождение «безопасного» человека) или более скрытым (например, сидение рядом с выходом или перенос предмета, который, как считается, обеспечивает комфорт или защиту). . Безопасное поведение может сыграть роль в сохранении расстройства.
Наличие агорафобии связано со значительными нарушениями функционирования, степенью инвалидности и уровнем безработицы. Обращение за помощью у лиц с агорафобией без панического расстройства значительно ниже, чем у лиц с паническим расстройством с агорафобией или без нее.
Лонгитюдное популяционное исследование с участием 3113 человек выявило проспективную связь между наличием агорафобии в начале исследования и последующим усилением воспаления при последующем наблюдении (в среднем 5,5 лет), что измерялось по увеличению высокочувствительного С-реактивного белка. Паническое расстройство не ассоциировалось с повышением высокочувствительного С-реактивного белка, что можно объяснить эпизодическим характером панического расстройства по сравнению с хроническим наличием агорафобических симптомов. Этот результат согласуется с данными другого продольного исследования (n = 2981), в котором была обнаружена значимая связь небольшой величины эффекта между базальными и липополисахарид-индуцированными маркерами воспаления и симптомами агорафобии (при контроле симптомов депрессии), которая наблюдалась при пяти оценочных баллах в течение девяти-летнего периода. годовой период. Последствия хронического воспаления, связанного с агорафобией, требуют дальнейшего изучения, но могут быть связаны с повышенным риском развития ишемической болезни сердца в будущем.
ДИАГНОСТИКА
Комплексное психиатрическое обследование пациента с возможной агорафобией должно включать:
- Фокус страха пациента
- Диапазон ситуаций, вызывающих страх
- Причины уклонения
- Факторы, влияющие на характер и интенсивность страха
- Безопасное поведение, используемое пациентом
- Тщательное рассмотрение альтернативных или сопутствующих заболеваний, включая психические расстройства.
Критерии агорафобии DSM-5-TR описаны ниже:
А. Выраженный страх или тревога по поводу двух или более из следующих ситуаций:
•1. Использование общественного транспорта (например, автомобилей, автобусов, поездов)
•2. Нахождение на открытых пространствах (например, парковках, рынках, мостах)
•3. Нахождение в закрытых помещениях (например, магазинах, театрах, кинотеатрах)
•4. Стоять в очереди или находиться в толпе
•5. Быть одному вне дома
B. Человек боится или избегает таких ситуаций из-за мыслей о том, что побег может оказаться трудным или помощь может быть недоступна в случае развития панических симптомов или других симптомов, выводящих из строя или смущающих (например, страха падения у пожилых людей или страха перед недержание).
C. Агорафобные ситуации почти всегда вызывают страх или тревогу.
D. Агорафобических ситуаций активно избегают, требуют присутствия компаньона или переносят с сильным страхом или тревогой.
E. Страх или тревога несоразмерны реальной опасности, которую представляют собой агорафобические ситуации, и социокультурному контексту.
F. Страх, тревога или избегание носят постоянный характер, обычно длятся шесть месяцев и более.
G. Страх, тревога или избегание вызывают клинически значимый дистресс или нарушения в социальной, профессиональной или других важных сферах функционирования.
H. Если присутствует другое заболевание (например, воспалительное заболевание кишечника, болезнь Паркинсона), страх, тревога или избегание явно чрезмерны.
I. Страх, тревога или избегание не объясняются симптомами другого психического расстройства и не связаны исключительно с:
- Конкретная ситуация, как при конкретной фобии, ситуативный тип.
- Социальные ситуации, как при социальном тревожном расстройстве.
- Навязчивые идеи, как при обсессивно-компульсивном расстройстве.
- Воспринимаемые дефекты или изъяны во внешности, например, при дисморфическом расстройстве тела.
- Напоминания о травмирующих событиях, как при посттравматическом стрессовом расстройстве.
- Страх разлуки, как при тревожном расстройстве разлуки.
Примечание. Агорафобию диагностируют независимо от наличия панического расстройства. Если состояние человека соответствует критериям панического расстройства и агорафобии, следует поставить оба диагноза».
Необходимо оценить наличие панического расстройства и наличие панических атак в анамнезе, учитывая, что агорафобия часто проявляется одновременно с паническим расстройством или паническими симптомами. Кроме того, следует оценить наличие депрессии, учитывая исследования, обнаруживающие прямую связь между симптомами агорафобии и симптомами депрессии.
Наличие избегания в нескольких ситуациях, которые не соответствуют порогу по крайней мере двух широких ситуационных областей (общественный транспорт, открытые пространства, закрытые места, стояние в очереди/толпе, одиночество вне дома), все же может быть связано со значительной тяжестью симптомов и ухудшением состояния. и может потребовать клинического внимания, несмотря на то, что не соответствует диагностическому порогу агорафобии.
