На связи преподаватель академии Докстарклаб - Анна Пивенштейн.
Пивенштейн Анна Леонидовна – кардиолог-аритмолог, кардиолог отделения радионуклидной диагностики, руководитель направления внутренних болезней Академии Докстарклаб, автор блога о кардиологии в различных социальных сетях.
«Пока я работала только в стационаре неотложной кардиологии пациент 65+ без фибрилляции предсердий вызывал у меня некоторое недоумение, «А что и так бывает!?».
После того, как в мою жизнь вошел амбулаторный прием, пациенты без ФП стали встречаться мне чаще. Но то, что Фибрилляция предсердий – «королева аритмий» наглядно доказывает статистика.
Новые клинические рекомендации
1. В конце 2023г на свет вышли новые рекомендации Американской коллегии кардиологов по Фибрилляции предсердий, на настоящий момент это самые свежие клин. реки по ФП, хоть и не имеющие над нами юридической силы.
2. Ну а в апреле 2024г, с пылу с жару, появился последний европейский документ от EHRA по аблации фибрилляции предсердий.
И хотя адресован он в большом проценте инвазивным аритмологам, но и тем, кто в операционную не ходит, будет очень полезно с ним ознакомиться.
Далее поговорим подробнее про интересные моменты из этих рекомендаций и вместе переведем и разберем некоторые схемы.
Что же это за схема?
Одной из отличительных особенностей Американских клинических рекомендаций по ФП 2023 г стала обновленная классификация ФП.
Для сравнения - предыдущая классификация, хорошо знакомая нам с вами и представленная и в наших, и в европейских клин. реках основывалась только на продолжительности аритмии. Она была полезной для определения тактики в отношении терапии пациента и делала акцент на тех пациентах, у которых уже диагностирована ФП и фокусировалась главным образом на терапевтических вмешательствах.
Например, на разном отношении к катерным методам лечения.
В новой классификации, предложенной американскими коллегами подчеркнуто, что ФП — это прогрессирующее заболевание, которое требует разных стратегий на разных стадиях, от профилактики и скрининга, до стратегий контроля ритма и ЧСС.
❗️ Мы не только лечим существующую аритмию, но делаем акцент на профилактике, управлении факторами риска и своевременности скрининга у пациентов с высоким риском развития ФП. Похожий принцип уже применялся Американцами в их последних рекомендациях по ХСН.
Эти этапы не являются взаимоисключающими (например, управление факторами риска должно осуществляться в несколько этапов).
Базовые принципы ведения пациента на всех этапах нам приводят в виде уже другой схемы.
Основой лечения является лечение сопутствующих заболеваний и факторов риска, а также изменение поведения у всех людей с целью снижения вероятности развития ФП и уменьшения ее бремени.
После развития ФП необходимо учитывать три важных процесса оказания помощи всем пациентам и согласовывать их.
с их целями терапии:
☑️ оценка риска инсульта и лечение, если это необходимо,
☑️ оптимизация всех модифицируемых факторов риска
☑️ управление симптомами с использованием стратегий контроля частоты и ритма, которые учитывают тяжесть ФП в контексте потребностей отдельного пациента (SOS).
Главным принципом лечения ФП является доступ ко всем аспектам медицинской помощи для всех (4 А).
Далее разберем управление симптомами ФП. Все-таки контроль ритма или контроль ЧСС?
При работе с симптомными пациентами с фибрилляцией предсердий для облегчения их жалоб у нас есть 2 возможные стратегии:
1. Контроль ритма – когда мы «боремся» за удержание у пациента синусового ритма и снижение бремени ФП, с этой целью мы используем антиаритмические препараты I и III классов и катетерные методы лечения.
2. Контроль ЧСС, когда мы оставляем пациента на ритме ФП, но стремимся контролировать его ЧСС (до 110 ударов в минуту в покое в рамках стратегии «мягкого» контроля, и до 80 ударов в минуту в покое при стратегии «жесткого» контроля).
Так все-таки, что же лучше?
И как выбрать кому из пациентов мы выбираем контроль ритма, а кому контроль ЧСС. Давайте обсуждать мнение наших американских коллег и на что они ссылаются.
В момент выхода последних европейских, а затем «наших» рекомендаций обе стратегии в отношении прогноза позиционировались как равнозначные. Поменялось ли что-то в доказательной базе за эти несколько лет?
Перевод:
1. У пациентов с ФП рекомендуется совместное принятие решений с пациентом для обсуждения стратегий контроля ритма и частоты (принимая во внимание клиническую картину, бремя сопутствующих заболеваний, профиль лечения и предпочтения пациента), обсуждение терапевтических вариантов для оценки долгосрочных выгод.
2. У пациентов с ФП без СН, которые являются кандидатами на выбор стратегии контроля частоты сердечных сокращений, целевая частота сердечных сокращений должна определяться основными симптомами пациента, в целом стремясь к частоте сердечных сокращений в покое <100 -110 ударов в минуту.
И более подробное пояснение этих тезисов.
🔹Стратегии контроля ЧСС и ритма имеют сопоставимые клинические результаты у многих пациентов с ФП.
В исследовании AFFIRM контроль ЧСС был сопоставим с кардиоверсией и антиаритмическими препаратами по выживаемости.
🔹В исследовании HOT CAFE контроль ЧСС был сопоставим с кардиоверсией и применением антиаритмических препаратов в отношении комбинированной конечной точки: смертности от всех причин, числа тромбоэмболических событий или крупных кровотечений.
🔹В метаанализе рандомизированных исследований и обсервационных исследований, сравнивающих контроль ритма с контролем частоты, стратегии ведения были сопоставимы в отношении смерти от всех причин и сердечной смертности, а также инсульта.
🔹Хотя выбор стратегии контроля ритма в течение года после постановки диагноза ФП может считаться снижающим риск неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов, у некоторых пациентов ранний выбор стратегии контроля ЧСС все же может быть целесообразным в зависимости от клинической картины, бремени сопутствующих заболеваний, профиля лечения и предпочтения пациента.
🔹В исследовании RACE II интенсивность контроля частоты пульса (целевая частота сердечных сокращений в покое <110 ударов в минуту, по сравнению с <80 ударов в минуту) не влияла на сердечно-сосудистую заболеваемость или смертность.
🔹Контроль ЧСС (AFFIRM: целевая частота сердечных сокращений, меньше или равно 80 уд/мин в покое и меньше или равно 110 уд/мин при тесте с 6-минутной ходьбой; HOT CAFE: 70-90 уд/мин в покое и меньше или равно 140 уд/мин при умеренной нагрузке )был сопоставим с контролем ритма в метаанализе 5 исследований.
❗️Однако имелись некоторые ограничения исследований, например то, что у большинства пациентов в них была хорошо переносимая персистирующая ФП или высокий риск рецидива, а также не было длительного наблюдения. Эти данные не следует экстраполировать на пациентов с пароксизмальной ФП, с ярко выраженной симптоматикой или пациентам с СН.
❓Данные наблюдений пациентов с СН противоречивы. В исследовании ORBIT-AF увеличение частоты сердечных сокращений было связано с более высокой смертностью от всех причин и возникновением СН.
❔Можно ли безопасно и эффективно использовать стратегию мягкого контроля частоты сердечной недостаточности у пациентов с сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса или сниженной фракцией также были получены противоречивые результаты. Другие группы населения, для которых может оказаться полезным целевое значение низкой частоты сердечных сокращений, включают людей тахизависимой КМП (Ремарка: им обычно показана стратегия контроля ритма - IA), ИКД, СРТ, у пациентов с синдромом тахи-бради при наличии ЭКС.
Вывод: преимущество стратегии контроля ритма для всех пока так и остается не доказанным.
Как же в итоге выбрать кому что? Американские коллеги предлагают нам такую схему рассуждения.