В настоящее время многие пациенты принимают антикоагулянты по тем или иным показаниям ( фибрилляция или трепетание предсердий , тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) , протезированные клапаны сердца). Иногда возникает необходимость выполнить таким пациентам оперативное вмешательство. Тогда врач задается вопросом, за сколько дней отменить препарат и когда его возобновить.
Всё то время, пока пациент не будет получать антикоагулянт, риск тромбоза будет повышенным, но в то же время приём антикоагулянта сопряжен с риском кровотечения во время или сразу после операции, поэтому важно соблюсти золотую середину в этом вопросе .
Итак, рассмотрим каждый препарат по отдельности , начиная с варфарина.
При небольших операциях, вроде удаления родинки, стоматологических вмешательствах, операции по лечению катаракты, гастро- и колоноскопии с биопсией отмена варфарина не требуется.
При крупных оперативных вмешательствах следует исходить из риска тромботических осложнений у конкретного пациента. Для оценки риска целесообразно использовать шкалу CHADS-VASC. Если по шкале CHADS-VASC 4 балла или меньше , а также в случае лечения тромбоза глубоких вен или ТЭЛА , с момента которых прошло более 3 месяцев , терапию варфарином следует отменять за 5 суток перед операцией . Применение гепарина на время отмены варфарина не требуется.
При высоком риске тромбозов : балл по шкале CHADS-VASC выше 4 , лечении тромбоза глубоких вен или ТЭЛА менее 3 месяцев, наличии искусственных клапанов сердца , рекомендуется отменить варфарин за 5 суток до операции. На 3 и 2 дни перед операцией назначают терапию гепарином ( инъекции) , с последним введением за 12 ч до операции. Далее после оперативного вмешательства необходимо возобновить введение гепарина через 6-48 ч . Терапию варфарином возобновляют тогда , когда будет достигнут устойчивый гемостаз ( то есть когда врач убедится в отсутствии риска кровотечения из раны). МНО желательно контролировать до момента выписки из стационара . В день выписки оно должно быть в целевых значениях .
Прежде чем рассмотреть вопросы отмены других антикоагулянтов , отмечу, как разделяются оперативные вмешательства по степени риска кровотечения.
Вмешательства низкого риска кровотечения ( стоматологические процедуры , дерматологические процедуры, офтальмологические операции, вскрытие абсцессов, эндоскопические вмешательства без биопсии ).
Вмешательства умеренного риска кровотечения ( РЧА наджелудочковой тахикардии, имплантация кардиостимулятора/ кардиовертера-дефибриллятора, биопсия мочевого пузыря/ простаты , эндоскопические вмешательства с биопсией ).
Вмешательства высокого риска кровотечения ( РЧА изоляция устьев легочных вен, эпидуральная анестезия, люмбальная пункция, все абдоминальные и торакальные операции, пластические операции, нейрохирургические операции, биопсия печени или почки ).
Выполнение процедур низкого риска не требует отмены ксарелто, прадаксы, эликвиса.
При предстоящих умеренных по риску процедурах ксарелто, прадаксу, эликвис прекращают за 24 ч до операции у пациентов с умеренным риском кровотечения по шкале HAS-BLED и за 48 ч у пациентов с высоким риском по HAS-BLED. Назначение гепарина не требуется.
При операциях высокого риска время отмены зависит от скорости клубочковой фильтрации у пациента. Этот показатель можно определить по специальным калькуляторам, зная пол пациента, возраст и уровень креатинина . Так прадаксу отменяют за 72 ч до операции если СКФ 50-79 мл/мин/1,73м2 и за 96 ч при СКФ 30-49 мл/мин/1,73м2.
Эликвис и ксарелто отменяют за 48 ч при любой функции почек перед операциями с высоким риском кровотечений.
После операции с умеренным риском кровотечения рекомендуется возобновление антикоагулянта через 6-12 ч, а при операции с высоким риском - через 48 ч .
Стоит отметить, что выше приведенные сведения являются ориентировочными для врача , поэтому в каждом конкретном случае решение об отмене или назначении препарата принимается индивидуально .
Будьте здоровы !
