Генетическая непереносимость глютена
Если кратко то, Целиакия - аутоиммунное заболевание, характеризующееся атрофией слизистой оболочки тонкой кишки, которая возникает в ответ на употребление глютен-содержащей пищи у генетически предрасположенных лиц с генотипом (HLA) DQ2 и/или DQ8.
Глютен – это сложный белок, который содержится в пшенице и большинстве зерновых культур.
При употреблении пациентом с целиакией глютен-содержащего продукта непереваренные глютеновые пептиды проникают в подслизистую оболочку тонкой кишки, где подвергаются дезаминированию ферментом трансглутаминазой 2, также известной как тканевая трансглутаминаза (tTG). Дезаминированные глютеновые пептиды характеризуются высоким сродством с молекулами HLA-DQ2 и/или HLA-DQ8 на антигенпрезентирующих клетках, в результате чего происходит активация Т-лимфоцитов. В свою очередь из активированных Т-клеток высвобождается большое количество провоспалительных цитокинов (интерферон гамма, фактор некроза опухоли альфа, интерлейкин 2), которые повреждают энтероциты и приводят к поражению кишечника, типичному для целиакии. Провоспалительные цитокины, повреждающие эпителиоциты слизистой оболочки кишечника, также стимулируют В лимфоциты к продукции антител к глиадину, тканевой трансглутаминазе и структурам
слизистой оболочки тонкой кишки, которые попадают в системную циркуляцию и могут быть выявлены при проведении серологического исследования.
Образующиеся иммунные комплексы могут быть выявлены как в слизистой оболочке тонкой кишки, так и в других органах и тканях, включая печень, головной мозг и периферические нервы, лимфатические узлы, почки, кожу, что обуславливает многообразие (системность) клинических проявлений целиакии.
Наличие генетических аллелей молекул DQ2 или DQ8 является необходимым условием развития целиакии, поскольку в их отсутствии невозможно развитие патологического иммунного ответа в слизистой кишечника, приводящего к развитию атрофии ворсинок. При выявлении данных аллелей у пациента диагноз целиакии может быть установлен только при условии одновременного повышения в крови уровня специфических антител (антител к тканевой трансглутаминазе IgA и эндомизию IgA) и подтверждения наличия энтеропатии по данным морфологического исследования биоптата слизистой двенадцатиперстной кишки. Выявление у пациента аллелей DQ2/DQ8 в отсутствии повышения уровня антител и при нормальном строении слизистой не является подтверждением диагноза целиакии, поскольку данные генетические маркеры могут быть выявлены у 36-53% здоровых людей и определяют лишь генетическую предрасположенность к развитию целиакии. Отрицательный результат теста на HLA-DQ2/DQ8 делает диагностику целиакии очень маловероятной и должно использоваться для исключения целиакии, перед решением проведения глютеновой нагрузки.
Ценность генетических маркеров определяется тем, что они не зависят от того, находится ли пациент в момент исследования на безглютеновой диете или нет.
Рекомендации по диагностике:
1. Тестирование HLA-DQ2/DQ8 не следует использовать при первоначальной
диагностике целиакии.
2. Тестирование HLA-DQ2/DQ8 должно использоваться при:
• положительной серологии и отсутствии гистологических изменении;
• отрицательной серологии, но наличии гистологических изменении;
• оценке пациентов, у которых не проводилось тестирование до начала безглютеновой диеты;
• имеющихся других аутоиммунных и генетических заболеваниях.
3. Подтверждение диагноза целиакии должно основываться на клинических данных,
положительной серологии и гистологии.
4. Улучшение симптомов или обострение после повторного введения глютена имеет
очень низкую прогностическую ценность для целиакии и не должно использоваться
для диагностики в отсутствие других доказательств.
5. Положительная специфическая серология у пациентов на глютеновой диете,подтверждает диагноз целиакия.
6. У бессимптомных пациентов с положительными (но с низким титром)
серологическими тестами рекомендуется биопсия с повторением серологии через 3–6месяцев.
7. В случае повышенного титра tTG и нормальной гистологии биопсия должна быть рассмотрена патологом, знакомым с целиакией.
8. Рекомендуется повторить биопсию после введения глютена, если пациент не находился на диете, содержащей глютен.
9. HLA-DQ2/8 обязательна. Тестирование на наличие других антител, например, DGP
и/или EmA может иметь дополнительную ценность.
10. У пациентов с симптомами и/или аномальными лабораторными анализами с: если оба анти-tTG2 и EmA положительные, тогда вероятен целиакия; если EmA отрицательна, то отсутствие HLA-DQ2/8 исключает целиакию; в присутствии HLA-DQ2/8 целесообразно повторить серологию через 6–12 месяцев.
11. Серонегативная целиакия требует тщательной оценки с помощью теста HLA-DQ2/8 и ответа на безглютеновую диету после исключения других причин.