Продолжаем тему тактики ведения пациентов с миеломенингоцеле при нижних уровнях поражения. Нижние уровни поражения L4-L5, S1-S2 характеризуются парезами, параличами, нарушением чувствительности от коленного сустава и ниже, если определить схематично. При этом очень сильно страдает функция сгибателей коленного сустава и ягодичных мышц.
У детей с такой патологией до начала активной ходьбы требуется профилактика деформаций и контрактур, которые, как правило, локализуются на уровне стопы. Деформации в основном представляют собой разные варианты пяточной стопы. При сохранении функции малоберцовой группы и потере функции трицепса развиваются пяточно-вальгусные пронационные деформации стопы; при сохранении функции пронаторов и супинаторов формируется пяточная стопа. Также может наблюдаться формирование пяточной супинированой деформации приведенной стопы.
Общим направлением ортопедического ведения этих детей является создание условий для самостоятельного передвижения: развитие навыка самостоятельной ходьбы, самостоятельной вертикальной позы с использованием ортопедических изделий для вертикализации, с использованием обуви.
Когда деформации, возникающие из-за дисбаланса мышц, уже не позволяют использовать ортопедические изделия и носить обувь, тогда возникают показания к хирургической коррекции.
В период роста детей рекомендуется выполнение разных вариантов трансфера и пересадки сухожилий для устранения дисбаланса мышц либо его уменьшения. В более позднем возрасте ближе к завершению роста консилиумом с участием невролога, ортезиста и хирурга-ортопеда могут быть рассмотрены варианты артродеза на уровне Шопарова, подтаранного сустава вплоть до артродеза на уровне голеностопного сустава.
Отметим, что в настоящее время, даже при тотальном отсутствии функции мышц голени и окружающих голеностопный сустав, ортезирование позволяет не замыкать голеностопный сустав, обеспечивая инерционные движения при ходьбе. Таким образом, оставляя существенные функциональные возможности ребёнку, подростку, молодому взрослому.
Очень важно не забывать о деформациях пальцев, которые также присутствуют при данной патологии при нижних уровнях поражения. Они могут характеризоваться сгибательной, молоткообразной деформацией, halux valgus, а также приведением и cгибанием пятого пальца. В данном случае различные варианты межфаланговых артродезов достаточно эффективны при лечении патологии.
Итак, резюмируем: в период интенсивного роста ребёнка хирургия направлена на устранение мышечного дисбаланса насколько это возможно при сохранении функции мышц, которыми ребёнок уже научился пользоваться. В старшем детском и в подростковом возрасте при рецидиве деформации и невозможности использования обуви и ортезов показаны различные варианты артродезирования с обязательным сохранением, пусть и пассивной, но функции голеностопного сустава в движении.