На что обратить внимание, чтобы дать зубу шанс на спасение, а не удалять его при периодонтите или лечение на продвинутом и экспертном уровне

Еще раз вспомним, что периодонтит - это когда в зубе нерв погиб или когда каналы ранее лечили, но не убрали всю инфекцию из них или того хуже, занесли дополнительно в процессе лечения каналов в зуб микробы со слюной. Что в первом, что во втором случае, в корневых каналах полно микробов, идет процесс разрушения и инфицирования окружающей зуб кости. А также при обострении появляется постоянная распирающая боль, которая резко усиливается при надавливании на зуб (хорошо заметно при приеме пищи или сильном сжатии зубов), появляется отек и может повыситься температура (острый апикальный абсцесс - может быть без свища и со свищом). В это время в кости появляется гной, так как организм усиленно борется с проникшими за пределы корня зуба микробами. Если этот гной прорывается наружу, то образуется свищ - это прямое сообщение гноя вокруг зуба с полостью рта. Выглядит обычно, как "пупырышек" или ямка на десне, из которого время от времени просачивается гной - во рту может чувствоваться его характерный привкус. На базовом (ОМС) и базовом+ (эконом сегмент) уровнях лечения часто предлагают удалить больной зуб, даже когда шанс на его спасение может быть очень хорошим. Подробнее про оснащение и принцип лечения периодонтита на базовом и базовом+ уровне здесь. А про спасение "безнадежных" (с точки зрения врачей базового и базового+ уровня) зубов с достаточно подробным разбором клинических случаев можно ознакомиться в этой статье.

Схематическое изображение свища от больного зуба.

Продвинутый уровень лечения периодонтита

С этого момента начинаются существенные различия в подходе к лечению периодонтита. Даже при острой боли зуб никогда не оставят «открытым» с назначением закрывать его ваточкой и все лечение будет направлено на предотвращение попадания слюны в каналы и их максимально эффективную дезинфекцию.

Обязательно буден сделан прицельный снимок зуба/компьютерная томография, после чего врач примет решение о дальнейшем сохранении либо удалении зуба.

Обязательно зуб заизолируют латексным платком (коффердам), сделают анестезию и уже потом начнут обрабатывать каналы.

Пациент обратился с острой болью в нижнем переднем зубе, до этого момента он терпел боль несколько дней. Зуб покрыт ранее циркониевой коронкой. Красными стрелками обозначен воспалительный очаг в кости. Лечение проводилось в 2 посещения, в первое была спилена искусственная коронка (и это было правильное решение, так как зуб был сильно обточен и в полости зуба был адский склероз: если бы я делала доступ через коронку, то вероятность, что каналы не были бы найдены, зато была сделана перфорация - процентов 70-80, хотя через коронку я лечение провожу, но здесь точно не тот случай, чтобы доказывать свою крутость). Изоляция коффердамом, обработаны 2 канала и промыты (раствором ЭДТА и гипохлорита натрия с ультразвуковой активацией), оставлена гидроокись кальция на 3 недели. Во второе посещение еще раз хорошенько отмыли каналы (дополнительно был 2% водный расвтвор хлоргексидина) и запломбировали постоянно разогретой гуттаперчей. На следющем снимке (через 6 месяцев) видно полное заживление дефекта.

При внеплановом приеме (острая боль) если времени у врача мало, а гной из каналов все течет и течет, то скорее всего пациента оставят сидеть в коридоре с зафиксированным на зубе коффердамом (так слюна не попадет в зуб) и открытыми каналами, чтобы гной самостоятельно вытекал. И уже после приема следующего пациента вас снова пригласят в кабинет и оценят возможность закрыть зуб временной пломбой. Если весь гной вытек, то каналы дорасширят (при условии, что не обработали до нужного размера ранее), промоют как минимум гипохлоритом натрия с активацией ультразвуком/звуком (возможно до этого еще уберут смазанный слой сочетанием 2-кратного чередования 17-20% раствора ЭДТА или лимонной кислоты с 3% гипохлоритом натрия с активацией ультразвуком/звуком/лазером), и внесут в них лекарство на основе гидроокиси кальция (чтобы максимально дезинфицировать каналы в следующее посещение, никакие пасты с антибиотиками или фенолами (крезофен и тд.) в канал вноситься не будут!!!), закроют герметичной временной пломбой. Следующее посещение не раньше, чем через неделю-две. Если из каналов все еще подсачивается гной, то следующее посещение будет в самое ближайшее время, чтобы снова промыть каналы (при необходимости дорасширит их) и оставить лекарство на несколько недель, но никаких «открытых зубов» здесь все равно не будет! Возможно врач выпишет прием антибиотиков.

Во второе посещение, после изоляции коффердамом, каналы снова промоют гипохлоритом натрия с активацией раствора, если гноя нет, то в это же посещение будет произведено постоянное пломбирование каналов гуттаперчей с силером (либо латеральной компакцией, либо вертикальной, либо методом одного штифта с биокерамическим силером). Обязательно будет сделан контрольный снимок. Зуб восстановят пломбой/пломбой со штифтом, либо направят к ортопеду для изготовления индивидуальной штифтово-культевой вкладки. Практически всегда будет дана рекомендация для покрытия зуба искусственной коронкой. Всегда будет назначен контрольный снимок через 6 месяцев (для наблюдения динамики заживления и, при необходимости, корректировки лечения с добавлением хирургического этапа).

Если зуб вне обострения, то лечение/перелечивание каналов возможно провести в одно посещение, минуя этап закладывания гидроокиси кальция в каналы на 2 недели.

Экспертный уровень

При оказании первой помощи при обострении периодонтита отличия от продвинутого уровня будут заключаться в использовании хорошего увеличения при обработке каналов (бинокуляры с хорошим увеличением/микроскоп), добавлении при промывании каналов еще одного раствора - ЭДТА или лимонной кислоты, или этидроновой кислоты (гипохлорит натрия с активацией также обязательно присутствует). При определенных обстоятельствах (отсутствие времени у пациента и необходимости уехать на длительный срок с сомнительной возможностью дальнейшего качественного лечения, а также наличии достаточного времени у врача и отсутствии гноетечения после окончательной обработки каналов) возможно лечение каналов в одно посещение, также возможно перелечивание в одно посещение без снижения вероятности благоприятного исхода.

Типичный снимок после лечения каналов на базовом или базовом+ уровне - канал вроде бы и прошли, кое-как запломбировали, пломбой закрыли и отпустили на все 4 стороны. А в итоге имеем воспалительный процесс 6*6 мм (обозначен красными стрелками) и резорбцию (рассасывание) верхушки корня. Лечение проводилось в одно посещение. Далее снимок КЛКТ до лечения и снимки в процессе и после лечения, с контрольным КЛКТ через 1 год.

Во второе посещение, помимо гипохлорита натрия для промывания может быть добавлен дополнительно раствор 2% водного хлоргексидина (при периодонтите и при перелечивании каналов я всегда его использую - лучше сразу сделать максимум возможной антисептической обработки). Пломбирование такое же, как при продвинутом уровне, но при слишком большом окончательном размере расширения зуба будет использована техника пломбирования с минерал триоксид агрегатом (МТА) и разогретой гуттаперчей (при большом окончательном размере обработки канала герметизма добиться только гуттаперчей с пастой крайне сложно, поэтому идет применение уже других материалов). Восстановление зуба такое же, как при лечении пульпита на экспертном уровне. Обязательное покрытие зуба искусственной коронкой (в подавляющем большинстве случаев). 100% контроль заживления через 6 месяцев и последующие контрольные снимки до полного заживления воспалительного очага в кости.

Далее представлена одна из моих самых первых работ по сложному перелечиванию каналов с обширным воспалительным процессом. Пришлось попотеть тогда знатно) В канале был фосфат-цемент (ооочень твердая штука, без микроскопа в такие зубы даже залезать не стоит, чтобы не "продырявить" канал и не отправить сразу зуб на удаление), суммарно было 4 (!!!) посещения, так как из-за больших размеров "кисты" из канала постоянно подсачивалась воспалительная жидкость (экссудат). Но наше с пациенткой упорство и желание спасти зуб оказались сильнее всех трудностей в лечении. И самое радостное, что результат стабилен. Вот именно за такие вещи я и люблю свою работу, несмотря на многие минусы и трудности в ней. И на заметку: на базовом, базовом+ уровне возиться даже с более легкими зубами 4 посещения вряд ли кто-то будет, потому что это элементарно нерентабельно - времени уходит уйма, удалить, потом сделать костную пластику и вкрутить имплантаты гораздо быстрее, проще и выгоднее.

Обширный воспалительный процесс на 3 зуба от 1 ранее пролеченного зуба на базовом уровне (в канале -фосфат-цемент). Красными стрелками обозначены границы воспалительного очага, синими - поры в пломбирововочном материале у верхушки корня. На следующих снимках этапы лечения и контрольные снимки через 2 года и через 8 лет.

При определенных обстоятельствах (ранее запломбированные каналы, доступ к которым сильно затруднен или есть большие риски потери зуба при проведении перелечивания каналов- когда в зубе зафиксированы длинные штифтовые вкладки, зуб является опорой мостовидного протеза, штифтовые конструкции сильно истончают корень и тд.) возможно проведение микрохирургической операции-апикальная хирургия вместо классического перелечивания каналов. При этой операции делают доступ к корню зуба: разрезают и отслаивают слизистую десны вместе с надкостницей, делают небольшое отверстие в кости в проекции верхушки «больного» корня, срезают 2-3 мм этого корня, через этот срез убирают специальными насадками еще несколько мм пломбировочного материала или на сколько возможно обрабатывают не найденный ранее корневой канал, заполняют обработанную часть новым специальным пломбировочным материалом, накладывают обратно слизисто-надкостничный лоскут и ушивают тонким шовным материалом.

Схематическое изображение апикальной микрохирургической операции с ретроградным (со стороны корня) пломбированием канала.

Вся операция делается под хорошим увеличением -либо качественные бинокуляры, либо операционный микроскоп. Отличие этой операции от классической резекции верхушки корня (которую могут сделать на базовом плюс уровне), в другой проекции среза корня, в обработке части канала механически и внесении туда биосовместимого пломбировочного материала (в классическом варианте базового плюс уровня канал вообще не трогают, по крайней мере в те разы, когда мне приходилось видеть эти операции и их отдаленные результаты), а также в обязательном использовании увеличения и тонких лезвий для скальпеля, тонкого шовного материала. Соответственно и результаты получаются совершенно разные, хотя часто эти манипуляции и называют одинаково-операция резекции верхушки корня.

И очень важно, что у врача на этом уровне развито клиническое мышление, есть большой положительный опыт в лечении самых сложных клинических случаев, с большой долей вероятности врач может спрогнозировать эффективность и целесообразность лечения.