Как мы упоминали в статье о патогенезе миеломенингоцеле, ортопедические осложнения, касающиеся нижних конечностей, при spina bifida являются ВТОРИЧНЫМИ и связаны с потерей функции мышц и дисбалансом сил мышц-антагонистов. Поэтому с самого раннего возраста ребёнка необходимо использовать все возможные способы предотвращения либо снижения тяжести этих ортопедических проблем. В арсенале ортопедов, наблюдающих пациентов со spina bifida, специфические виды ортезов и программы физической реабилитации.
ОРТЕЗИРОВАНИЕ
Начнем с развития ПАТОЛОГИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА при миеломенингоцеле. Профилактика этого осложнения заключается в использовании ортезов, которые удерживают тазобедренные суставы в положении отведения, нейтральной или лёгкой внутренней ротации. Ни в коем случае нельзя удерживать тазобедренные суставы у маленьких детей в положении сгибания, что только способствует миграции головки в задне-латеральном направлении. Напомним, что дисбаланс между мышцами области тазобедренного сустава объясняется сохранением тонуса подвздошно-поясничной мышцы (сгибателя бедра) и приводящих мышц, а также потерей функции ягодичных мышц (то есть потерей функции отведения и разгибания бедра). Поэтому удерживать ножки малыша нужно в положении разгибания-отведения. А использовать для профилактики вывиха бедра при миеломенингоцеле стремена Павлика, подушки Фрейка противопоказано, в отличие от другой распространенной патологии - врождённого вывиха бедра.
Для КОЛЕННОГО СУСТАВА при развитии вторичной сгибательной контрактуры используют ортезы, которые удерживают коленный сустав в разгибании, в покое. При необходимости используются механизмы, ограничивающие амплитуду сгибания либо блокирующие коленный сустав в полном разгибании, например, при пассивной вертикализации.
Гораздо сложнее и шире функция у аппарата на нижние конечности и туловище с системой реципрокной ходьбы (RGO). Это изделие, даже при отсутствии функции мышц голени и слабой функции четырехглавых мышц, позволяет вертикализировать ребенка и выполнять поочередные самостоятельные шаговые движения.
При ПАТОЛОГИИ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА И СТОПЫ, когда сохраняется функция тыльных флексоров и отсутствует активная подошвенная сгибающая функция - наиболее частая ситуация - с самого начала используют аппараты по типу GRAFO, которые препятствуют развитию пяточной стопы, развитию ретракции мышц переднего отдела голени, то есть передней большеберцовой мышцы, разгибателей пальцев. Различные ортезы для удержания прямой позиции пальцев всегда индивидуальны. Ношение этих ортезов желательно в ночное время, также необходимо адаптировать их для использования с обувью.
Наблюдая ДЕФОРМАЦИИ СТОП во фронтальной плоскости в условиях развития супинированной стопы либо наоборот, пронированной стопы, то в этой ситуации модифицируется аппарат GRAFO, который ограничивает либо приведение, либо отведение в зависимости от дисбаланса мышц переднего отдела стопы. Соответственно, точно так же изменяется и высота наружного или внутреннего отдела стельки или упорной поверхности, на которую опирается стопа при вертикальном положении. Например, приподнимается наружный отдел стельки при развитии супинационной деформации, таким образом, при ходьбе, при нагрузке на ножку непроизвольно происходит растяжение передней большеберцовой мышцы, которая является как тыльным флексором, так и супинатором.
Что касается ПОЗВОНОЧНИКА, то у маленьких детей используются специфические ортезы, либо опоры для сидения, либо ложементы, которые с первых месяцев жизни сохраняют форму позвоночника и предотвращают тяжёлые кифотические деформации в поясничном отделе позвоночника.
ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ
Основные задачи физической реабилитации при миеломенингоцеле - СТИМУЛЯЦИЯ И РАЗВИТИЕ ФУНКЦИИ той группы мышц, которая ослаблена, но все же присутствует. Например, для сохранения функции вертикализации и самостоятельной ходьбы крайне важно развитие силы четырёхглавых мышц - мышц разгибателей коленного сустава.
Мышцы, которые практически полностью сохранили свою функцию, но не имеют антагонистов, требуют ПАССИВНОГО РАСТЯЖЕНИЯ. В этом случае, используется постуральный менеджмент или ортезы. Пассивное растяжение требуется мышцам для предотвращения их ретракции, но не вследствие их спастичности, в отличие от ДЦП, а из-за отсутствия мышц-антагонистов.
Отметим важную функцию ПАССИВНОЙ ВЕРТИКАЛИЗАЦИИ для предотвращения критического остеопороза. Для пассивной вертикализации с опорой на нижние конечности используются параподиумы, вертикализаторы, мобильные стендеры. Поддержание минерализации костей нижних конечностей способствует сохранению их прочности и предотвращает патологические переломы при ежедневных пассивных и активных движениях и нагрузках в процессе реабилитации или даже ухода за ребенком с тяжелыми формами миеломенингоцеле.