Плечевой сустав – единственный сустав, фиксация костей в котором поддерживается большей частью за счет мышц, управляющих суставом. И болеть там может все, что угодно – очень много мышц, сухожилий, которые тянутся, получают микротравмы, воспаляются… Есть еще прямые травмы самого сустава с разрывом суставной губы. Все они могут давать сходную клинику, а диагноз можно поставить при мышечном тестировании и инструментальном исследовании.
Вот, хорошая картинка с мышцами ротаторной манжеты.
Но, сейчас хочу рассказать про один типовой «способ» возникновения хронических проблем, которые в конечном итоге обзывают «плече-лопаточным периартритом». Сразу отмечу, что часть того, что ниже – некая околонаучная гипотеза. Впрочем, как и большАя часть патогенетических гипотез, на основе которых осуществляется терапия хроники в поликлиниках и больницах. Да-да, медицинская наука живет в научно-исследовательских институтах, терапии острых состояний, хирургии и, некоторым образом, в способах обращения с генетически обусловленными хворями. В остальном, в поликлиниках и больницах обитает именно «медицинская традиция», т.е. терапия в условиях множественности патогенетических гипотез (ну, а раз их много, то все эти гипотезы «околонаучные», в хорошем смысле, конечно).
Почему решил написать. Уже несколько раз, даже у вполне уважаемых и компетентных докторов, наталкивался на мысль о том, что на положение плечевого сустава и его состояние влияют большая грудная мышца и широчайшая мышца спины. Догадываюсь, почему так считают: мышцы крупные, развивают серьезные усилия, управляют значимыми движениями плечевой кости. Однако действительности это не соответствует, от слова «совсем». Достаточно пощупать и протестировать некоторое количество людей «за 60», в т.ч. с проблемами плеча, чтобы понять – отмеченные мышцы у них по тонусу на уровне тряпочек. А вот, к примеру, малая грудная мышца, поднимающая лопатку, подлопаточная вполне себе в тонусе и укорочены. И действуют на плечо с лопаткой постоянно, т.е. всегда. Поэтому возьмусь утверждать, что хронические плече-лопаточные проблемы вызваны дисбалансом мышц ротаторной манжеты, который формируется из-за неправильного положения лопатки, которое возникает из-за….. Но, давайте по порядку.
Итак, типовой находкой у человека за 60 будет укорочение малой грудной мышцы, слабость верхнего и заднего фиксатора плечевого сустава – надостной и подостной мышц, а также укорочение переднего фиксатора плечевого сустава - подлопаточной мышцы. Именно подлопаточная мышца, а не большая грудная, формирует хроническое внутреннее вращение плеча. Что при слабости фиксаторов-антагонистов приводит к постоянной травматизации сухожилий мышц ротаторной манжеты при основных движениях в плечевом суставе (в первую очередь, при отведении). Как вообще такое случается?
Что бы там ни говорили, а структуру тела меняют движения, которые делаются постоянно, много тысяч раз в день: дыхание, жевание, ходьба... Сегодня – про дыхание. Более того, ограничимся вдохом. Основной дыхательной мышцей является диафрагма. Которая должна при вдохе уплощаться, слегка растягиваться ребрами в стороны и увеличивать объем грудной клетки, при этом сверху грудная клетка фиксируется лестничными мышцами. Однако, по разным причинам, это движение диафрагмы может быть затруднено. Например, из-за ожирения – ну некуда диафрагме двигаться, из-за постоянного напряжения мышц живота – существует такая реакция тела на окружающую обстановку, из-за выработавшейся привычки - чаще у женщин, они после родов не всегда могут переучиться «дышать животом» (почти всегда не могут, а специально этим никто не занимается), из-за последствий травмы – например. воспаления легких… В этом случае в акт вдоха избыточно включаются лестничные мышцы, которые к этому не предназначены. Цепляются эти мышцы за поперечные отростки шейного отдела позвоночника и тянут его вперед и вниз. Это происходит порядка 20 тыс. раз в день. В результате происходит наклон шеи вниз.
Это не единственная возможная тяга шейного отдела вниз. Вполне себе бессимптомный спланхоптоз может создавать нагрузку на пищевод и его вернее прикрепление к шейному отделу (это уже околонаучно). Добавлю, что ситуация может быть и немного более сложной: шея "держит нагрузку" за счет хронического напряжения верхней порции трапециевидной мышцы и мышцы, поднимающей лопатку. При этом хронически увеличиваются компрессионные нагрузки на нижнюю шею, там появляются дегенеративные изменения, и наклон в нижних сегментах возникает из-за необходимости расширить межпозвонковые отверстия. В общем, важно что, так или иначе, шея «падает» вперед.
Теперь "околонаучная" часть. Падение шеи вперед рефлекторно ослабляет медиальные фиксаторы лопатки (средняя трапеция и ромбовидные мышцы), рефлекторно же усиливается передний фиксатор – малая грудная мышца. Которая утягивает клювовидный отросток лопатки (ее верхнее прикрепление) вперед, внутрь и вниз. Стоит отметить, что это не единственная причина укорочения малой грудной мышцы, однако, пока остановимся на ней.
Положение лопатки меняется. В результате происходит легкое, но хроническое поджатие надлопаточного нерва поперечной связкой в верхней вырезке лопатки. Что через некоторое время приводит к функциональной слабости надостной и подостной мышц.
В связи с этим реципрокно усиливается подлопаточная мышца, обеспечивая постоянное внутреннее вращение плечевой кости. Слабая и перерастянутая надостная мышца уже не прижимает головку плечевой кости к суставной впадине во время движения отведения плеча, ее сухожилие «прослабляется» и ущемляется между головкой плечевой кости и акромионом. Результат – травма сухожилия надостной мышцы. Далее, переднее положение лопатки ведет к перегрузке длинной головки бицепса в движении сгибания плеча вперед. Результат – воспаление сухожилия длинной головки в районе межбугорковой борозды. Собственно, это две самых частых находки при визуализации: дегенаративные изменения сухожилия надостной мышцы и длинной головки бицепса.
Надо отметить, что ситуация ухудшается не только в плечевом суставе. Пытаясь удержать шею от «падения» вперед, организм задействует верхнюю часть трапециевидной мышцы и мышцу, поднимающую лопатку. Они же включаются в акт отведения плеча – организм пытается помочь перегруженной дельтовидной мышце (надостная-то не работает). Это, в конечном итоге становится больно. Уже в шее.
Что делать? Терапия тут простая: коррекция акта дыхания и включение (увеличение тонуса) верхних и задних фиксаторов плечевого сустава. Отмечу, что советы делать определенные упражнения утром и вечером работают, но медленно. Чаще всего медленнее, чем развивается сама неприятность (напомню, это происходит на каждом вдохе). Так что упражнения на дыхание и фиксаторы следует делать постоянно, в режиме вспомнил-сделал, типа 10-15-20 раз в день. Если с дыханием все просто, то работа с фиксаторами требует специального снаряда.
Подробнее про упражнения можете почитать тут и тут.
Если материал вас заинтересовал, предлагаю подписаться. Если будете задавать вопросы - совсем здорово.