Пациент с болями за грудиной обращается к кардиологу, выявляют множественные бляшки в сосудах сердца на коронарографии, и возникает вопрос, какую методику восстановления проходимости сосудов выбрать ? АКШ ( большая операция на открытом сердце) или стентирование ( вмешательство через прокол , малотравматичное) ? Методику выбирает не сам пациент , а врач сердечно-сосудистый хирург. Так на чем же он основывает свой выбор?
В пользу АКШ (большой , открытой операции на сердце) принимают решение в следующих ситуациях :
1. Пациент с сахарным диабетом
Существуют крупные популяционные исследования, согласно которым АКШ является более предпочтительным методом реваскуляризации при сахарном диабете. К тому же у пациентом с СД чаще, чем у других выявляется многососудистой характер атеросклеротического поражения
2. Пациент с фракцией выброса менее 35% по Симпсону ( по данным ЭХО КГ)
Данные исследований также показывают , что пациенты с низкой фракцией выброса показывают лучшую выживаемость при выборе тактики в пользу АКШ
3. Пациент , которому необходима еще одна операция на сердце ( например замена клапана)
Во время операции АКШ можно выполнить протезирование клапана сердца, если это необходимо. Также возможно выполнение пластики аневризмы сердца
4. Пациент, перенесший тромбоз или рестеноз стента
У ряда людей по различным причинам стенты быстро поражаются атеросклеротическим процессом , и происходит рестеноз ( то есть повторное образование бляшки на месте установки стента) . В более агрессивном варианте , возможно образование тромботических масс в месте установки стента , это называется тромбозом . Для таких пациентом лучше выполнять АКШ , поскольку в этом случае не используются искусственные материалы для восстановления кровоснабжения миокарда.
5. Неполная реваскуляризация после стентирования .
Такая ситуация часто встречается, если пациент поступил в больницу с острым инфарктом миокарда , ему выполняется стентирование артерии, которая была виновна в инфаркте, однако во время вмешательства, хирург видит, что и другие сосуды сердца находятся в плохом состоянии, что бляшек много. Таким пациентам рекомендуют плановую большую операцию на сердце, для восстановления всех артерий сердца .
6. Кальциноз коронарных артерий
Бывает , что у пациента артерии сердца кальцинированы, то есть, их стенка содержит много кальция, она хрупкая и ригидная , малоэластичная. На таких сосудах выполнять стентирование, связанное с раздуваем баллона внутри просвета артерии может быть очень опасно. Сосуд может просто разорваться , что приведет к массивному кровотечению и возможно к летальному исходу. Поэтому также предпочтительнее в этой ситуации выполнение АКШ
7. Наличие противопоказаний к длительному приёму двойной антитромбоцитарной терапии
После стентирования строго обязательно в течение года, а то и дальше
, необходимо принимать препараты , разжижающие кровь. Нерегулярный приём , перерыв в приёме лекарств всего в сутки - двое может привести к тромбозу стента и повторному инфаркту миокарда. Препараты эти имеют свои побочные действия. У ряда пациентов , по этой причине мы отдаем предпочтение большой операции на сердце
В каких же случаях врач скорее порекомендует стентирование ?
1. Пожилой , ослабленный пациент
Ему будет очень тяжело восстановиться после большой операции на сердце, повышен риск осложнений в послеоперационном периоде .
2. Плохо развиты периферические вены , которые можно было бы использовать для операции АКШ
Во время операции АКШ берут вены с ноги или руки пациента , отсекают их и используют для создания обходного кровотока в сердце , эти вены используют в качестве шунтов. Иногда для шунта используют и артерии , например внутреннюю грудную артерию .
3. Деформация грудной клетки
Последствия травмы/ сколиоза/ лучевого поражения грудины будут большим препятствием для заживления ее после открытой операции на сердце
4. Наличие тяжелой сопутствующей патологии
Есть заболевания, которые ставят под сомнения возможность выживания пациента после такой сложной и длительной операции как АКШ . Например тяжелая сопутствующая ХОБЛ ( хроническая обструктивная болезнь легких) будет препятствовать адекватной вентиляции легких во время операции, а после нее будет повышать риск развития пневмонии . Для таких пациентов предпочтительнее выполнять стентирование .
Таким образом мы осветили основные моменты в пользу выбора того или иного метода восстановления кровоснабжения сердца. Врач всестороннее оценивает данные каждого конкретного пациента, чтобы принять наиболее правильное решение.
Будьте здоровы!
