Суть навязчивых явлений заключается в непроизвольном, непреодолимом возникновении у больных мыслей, неприятных воспоминаний, сомнений, страхов, стремлений, действий, движений при сознании их болезненности и критическом к ним отношении, чем они и отличаются от бреда. Навязчивые явления разделяют на две формы: на отвлеченные, безразличные по своему содержанию, и образные, с аффективным, нередко крайне тягостным содержанием. К отвлеченной навязчивости относится бесплодное мудрствование (умственная жвачка), навязчивый счет, навязчивое воспроизведение в памяти забытых имен, фамилий, терминов, определений, разложение слов на отдельные слоги.
Страдающие этим расстройством против своей воли принуждены думать, например, почему земля круглая; что бы случилось с ней и всеми живущими, если бы она была цилиндрической формы; где бы тогда разместилась Европа, Азия, Африка; какова была бы вселенная, если бы она имела границы; где верх земного шара, где его низ и т. п. Навязчивый счет выражается в ненужном, назойливом стремлении считать все ступени, окна, буквы на вывесках или производить в уме счетные операции. Навязчивый счет часто является ритуалом (см. ниже). При навязчивых воспроизведениях вопреки воле возникает стремление вспоминать различные термины, имена, отчества разных людей. Наконец, этого рода навязчивость может выражаться в разложении на отдельные слоги всевозможных слов, имен и фамилий.
Для навязчивостей этого рода характерно ограничение операциями, главным образом в области отвлеченного мышления, при сравнительно безразличном отношении к их содержанию.
Навязчивость, преимущественно образная (чувственная), с тягостным аффективным содержанием.
НАВЯЗЧИВЫЕ ВОСПОМИНАНИЯ заключаются в назойливом, непреодолимом, чрезвычайно образном воспоминании какого-либо крайне неприятного, позорного события в прошлом. Это воспоминание сопровождается мучительным чувством стыда, раскаяния; несмотря на все усилия забыть его, не думать о нем не удается.
НАВЯЗЧИВОЕ ЧУВСТВО АНТИПАТИИ, ХУЛЬНЫЕ, КОЩУНСТВЕННЫЕ МЫСЛИ (контрастные представления) - характеризуются наступлением, помимо воли, вопреки действительному отношению, неприязни, ненависти, отвращения к близкому человеку. Возникновение подобного, чуждого чувства вызывает отчаяние, но избавиться от него нельзя. Родственны этой форме навязчивости и хульные мысли. Они выражаются в возникновении циничных представлений в отношении уважаемых лиц, у религиозных людей в отношении бога, богоматери или святых.
ОВЛАДЕВАЮЩИЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ выражаются в принятии, вопреки сознанию, неправдоподобного за действительность.
У матери, похоронившей ребенка после длительной, безнадежной болезни, возникает мысль, что ребенок похоронен живым. Эта мысль всплывает в виде образного, чувственно-пластического представления. Она ясно представляет, как ребенок проснулся в гробу, задыхаясь, кричал, звал на помощь и в страшных страданиях умер. Такое мучительное представление, несмотря на его явную неправдоподобность, настолько овладевало ею, что она ехала на кладбище и, прикладывая ухо к могиле, пыталась убедиться в отсутствии криков и стонов. С тем, чтобы избавиться от подобного овладевающего представления и воочию убедиться в его неправдоподобности, больная неоднократно обращалась к администрации кладбища с просьбой вскрыть могилу.
Во время охоты у больного появилось опасение, что он своим выстрелом убил подростка, собиравшего в лесу грибы. Опасение возникло, несмотря на его уверенность, что никакого подростка в лесу не было; год для грибов был неурожайный, место негрибное. Тем не менее, чтобы избавиться от него, он шаг за шагом несколько раз проверил в пределах максимальной возможности поражения выстрелом из охотничьего ружья всю территорию леса.
Подобного рода навязчивые представления на высоте развития становятся неотличимыми от сверхценных идей, а иногда и от бреда. Возможность критического отношения к ним, сознание их болезненности в этот момент исчезают.
Описанные формы навязчивости возникают периодически и существуют каждый раз сравнительно непродолжительное время.
НАВЯЗЧИВЫЕ ВЛЕЧЕНИЯ - появление вопреки разуму, воле и чувствам стремления к совершению бессмысленного, часто опасного действия.
Внезапно появляется желание ударить прохожего по лицу, сказать ему гадость, оскорбить его, цинично выругаться в общественном месте, выколоть соседу, близкому родственнику глаза, сбросить с верхнего этажа на голову прохожих тяжелый предмет. Возникающий страх связан не только с представлением о допущении возможности совершения подобных действий, но и с непонятностью появления чуждого влечения.
У больного внезапно возникало желание схватить за ноги единственного любимого ребенка и ударить головой о каменную стену так, чтобы кровь и мозг разбрызгались по ней. При появлении подобного влечения его охватывал ужас, и он, боясь осуществления этого действия, помимо воли, панически убегал из дому.
Навязчивые влечения, как правило, не выполняются, чем они отличаются от импульсивных действий (см. ниже).
НАВЯЗЧИВЫЙ СТРАХ (фобия) отличается интенсивностью и непреодолимостью, несмотря на его бессмысленность и усилия с ним справиться.
Содержание фобий, как и реальных человеческих опасений, исключительно разнообразно. Невозможно перечислить и все их греческие названия. Перечень фобий составляет, по выражению Леви-Валенси, «сад греческих корней».
Охваченные навязчивым страхом, одни, например, не могут без сопровождения перейти площадь, улицу, выйти из дому (агорафобия), другие панически боятся высоких мест (гипсофобия); некоторых страшит пребывание в замкнутом пространстве, в помещении с закрытыми дверями (клаустрофобия); третьих пугает толпа, страх задохнуться в ней, невозможность из нее выбраться (антропофобия) или, напротив, боязнь одиночества (монофобия) или общества (петтофобия); четвертых ужасает возможность увечья, заражения, неизлечимого заболевания (нозофобия, сифилофобия, канцерофобия и т. д.); пятые опасаются загрязнения (мизофобия). Наблюдается навязчивый страх внезапной смерти (танатофобия), быть заживо похороненным (тафефобия), опасение за жизнь и благополучие близких, страх принятия пищи (ситофобия), при виде острых предметов (айхмофобия, оксифобия). Наконец, навязчивый страх может стать всеобщим (пантофобия). Иногда мучительные страдания, связанные с фобиями, вызывают страх перед их наступлением (фобофобия - страх страха).
НАВЯЗЧИВЫЕ СОМНЕНИЯ - вопреки воле и разуму, назойливо, неустранимо возникающая неуверенность в правильности и законченности совершенных действий.
Выполнив какое-либо дело, поручение и, сомневаясь в правильности и точности исполнения, больные вновь и вновь его проверяют. Несколько раз перечитывают ими написанное, бесконечно сверяют произведенные расчеты, перевешивают составные части лекарства, неоднократно дергают только что запертую дверь, ящик стола, повторно убеждаются в том, что шкаф или коната опечатаны, электричество или газ выключены, окурки и спички погашены и т. п. Многократная проверка не успокаивает, неустранимо возникающие сомнения в правильности и действительности выполненного заставляют непрерывно себя проверять. Написав письмо, начинают сомневаться в правильности написанного адреса, неоднократно его перечитывают и, убедившись, наконец, что он верен, опускают в почтовый ящик. Однако мучения на этом не кончаются. Опять возникает сомнение, что, может быть, и опущено оно мимо отверстия ящика. Так может тянуться до бесконечности, вплоть до наступления полного изнурения.
К этому роду расстройств, а также и к описанным ниже, примыкают НАВЯЗЧИВЫЕ ОПАСЕНИЯ (сомнения) В УДАЧНОМ ВЫПОЛНЕНИИ привычных или автоматизированных действий, двигательных актов.
Выражаются они различно, например в опасении внезапно забыть при публичном выступлении его содержание, растеряться при ответе на вопрос, запнуться при произнесении того или иного слова, неловко выполнить то или другое, необходимое при соответствующих обстоятельствах действие, движение, покраснеть в присутствии посторонних (эрейтрофобия), долго не заснуть, не проглотить ту или иную пищу, лекарство, боязнь отсутствия эрекции или ее исчезновения при половом акте и т. п.
Особенность этого рода расстройств заключается в том, что подобное навязчиво возникающее опасение действительно может нарушить выполнение соответствующих двигательных актов, как произвольных, так и непроизвольных (текст внезапно забывается, наступает замешательство, глотание затрудняется, становится невозможным и т. д.).
НАВЯЗЧИВЫЕ ДЕЙСТВИЯ неоднородны по своим проявлениям. Одни из них не сопровождаются фобиями, другие возникают одновременно с ними или навязчивыми сомнениями и носят название ритуалов.
К навязчивым действиям первого вида относятся движения, совершаемые против желания, вопреки усилиям их сдержать. Это не непроизвольные гиперкинезы, а волевые движения, но ставшие привычными, от которых трудно избавиться. Их проявления разнообразны.
Некоторые, например, время от времени, опуская нижнюю или поднимая верхнюю губу, оскаливают зубы, другие постоянно прикасаются рукой к лицу, ковыряют его, третьи оттягивают у себя кожу в области щеки; четвертые непрерывно поправляют волосы на голове, пятые особым образом поводят плечами, вытягивают шею, время ог времени шмыгают носом, прищелкивают губами, щурят глаза, трясут ногой. К навязчивым действиям относится и употребление засоряющих речь вводных слов, вроде добавления к каждой фразе слова «значит», «понимаете» и др. Навязчивые действия проявляются также в виде постоянного убирания со стола всех посторонних предметов, в симметричном их размещении, в особом расположении пищи на тарелке, ее размельчении и т. п. Некоторые формы тика также относятся к этого рода расстройству.
Невыполненное навязчивое действие начинает доминировать в сознании, отвлекать до тех пор, пока оно не будет осуществлено. Другие навязчивые действия, наоборот, не замечаются; страдающие ими должны постоянно следить за собой, чтобы их не производить. Подобные навязчивые действия и движения возникают в результате многократного их воспроизведения в прошлом - вследствие подражания, неприятных ощущений, неудобной одежды, страха, смущения. Они представляют собой патологические условные рефлексы.
РИТУАЛЫ - навязчивые движения и действия, возникающие совместно с фобиями, навязчивыми сомнениями или опасениями и имеющие значение заклинания, защиты. Они производятся вопреки разуму, для предупреждения мнимого несчастья или преодоления навязчивого сомнения.
Страдающий навязчивым страхом смерти близких, уходя из дому, три раза оглядывается на окна своей квартиры. Это движение устраняет возможное несчастье. При чтении книги он пропускает 9-ю и 32-ю страницу: цифры соответствуют возрасту дочери и жены, и пропуск указанных страниц предохраняет их от смерти. Его навязчивый скрип зубами исключает грозящую беду. Для успеха своих хлопот он по пути в учреждение обязательно находит и поднимает валяющийся на тротуаре окурок и всю дорогу держит его в руке: это предупреждает неудачу.
Выполнение навязчивого ритуала облегчает состояние, невыполнение его дается лишь в результате исключительных усилий и влечет за собой появление крайнего беспокойства, лишающего возможности думать о чем-либо другом, чем-либо заняться.
Приметы, суеверия и ритуальные действия, связанные с ними, не относясь к проявлениям навязчивости, при патологическом состоянии могут стать содержанием навязчивых расстройств.
Особенности нарушения высшей нервной деятельности при навязчивых явлениях считались общими с наступающими при бреде. На близость навязчивых явлений и бреда указывали также многие психиатры. В основе навязчивости, как и бреда, лежит патологическая инертность возбуждения, образование изолированных «больных пунктов» очагов необычной инертности, усиленной концентрированности, чрезвычайной тоничности возбуждения с развитием отрицательной индукции. Отличие в физиологическом механизме навязчивости и бреда сводится к разнице в силе патологической инертности возбуждения.
В результате образования подобного пункта - инертного возбуждения - непреодолимо возникают идеи, представления, воспоминания или фобии. Сохранность критики к ним, понимание их болезненности объясняются меньшей, чем при бреде, интенсивностью патологического возбуждения и, следовательно, меньшей интенсивностью и распространенностью отрицательной индукции; инертный очаг возбуждения при навязчивости не подавляет возбуждение конкурирующих очагов, как это имеет место при бреде.
Успокоительный эффект ритуальных действий зависит от возникновения нового (второго) очага концентрации процесса возбуждения в коре больших полушарий, который по механизму отрицательной индукции подавляет доминировавший прежде. В итоге немедленно после совершения определенного движения или действия навязчивое сомнение, опасение, представление, фобия ослабляются или совсем исчезают. В дальнейшем между этими двумя очагами образуется прочная связь, в результате которой вслед за возникновением фобии или навязчивого опасения наступает и облегчающее подобное мучительное состояние, соответствующее ритуальное действие.
Импульсивные явления
Различают импульсивные действия и импульсивные влечения.
В отличие от навязчивых влечений импульсивные действия и влечения выполняются неотвратимо, без внутренней борьбы, сопротивления.
Импульсивные действия совершаются без контроля сознания, возникают при глубоком нарушении психической деятельности. Они характеризуются внезапностью и стремительностью, немотивированностью и бессмысленностью.
Больные внезапно бросаются бежать, прыгают во время движения с поезда, нападают на первого попавшегося человека, избивают всех подряд, разрушают все, что попадает им под руку; вдруг начинают петь, кричать, декламировать, неожиданно бросаются на пол, кувыркаются, вертятся, ударяются головой о стенку, увечат себя, совершают попытку к самоубийству.
Импульсивные влечения - остро, время от времени возникающие стремления, овладевающие рассудком, подчиняющие себе все поведение больного. Появление подобного рода влечений сопровождается подавлением всех конкурирующих мыслей, представлений, желаний. Воспоминание о времени их господства неполное, непоследовательное.
Дипсомания - запой, непреодолимое влечение к пьянству. Возникает, как и все разновидности импульсивных влечений, периодически. В промежутках между приступами запоя потребность в вине отсутствует.
Дромомания (вагабондаж, пориомания) - периодически возникающее непреодолимое стремление к перемене места, к поездкам, к бродяжничеству. При появлении этого влечения, не раздумывая о последствиях, больной бросает все - семью, работу, учебное заведение; человек, охваченный этим состоянием, оказывается на пристани, на вокзале и часто, не имея денег, едет куда попало. Скитания продолжаются дни и недели.
Клептомания - время от времени внезапно возникающая страсть к воровству. Это хищение без цели или мотивированного побуждения, часто совсем ненужных вещей, которые затем выбрасываются, дарятся, забываются, возвращаются потерпевшим.
Пиромания - неотвратимое стремление к поджогу, который производится без цели причинить зло, нанести ущерб.