Носовое кровотечение (эпистаксис).

Носовое кровотечение (НК), или эпистаксис, занимает важное место среди патологии ЛОР-органов и является одной из наиболее частых причин госпитализации больных в терапевтические и специализированные оториноларингологические отделения.

По данным различных российских и зарубежных авторов 60% популяции хотя бы раз в жизни отмечали у себя НК, 6% из них обращались за медицинской помощью и около 1,6 из 10000 нуждались в госпитализации. По другим данным, приблизительно 5-10% популяции отмечают эпизод НК каждый год. Менее 10% из них обращаются при этом к врачу, и только 1% из этих 10 нуждаются в госпитализации.

Полость носа имеет богатое кровоснабжение из системы внутренней и наружной сонных артерий, анастомозирующих между собой. Общий кровоток на один кубический сантиметр ткани слизистой оболочки носа превышает аналогичные показатели для тканей мозга, печени и скелетных мышц. Хорошее кровоснабжение необходимо для обеспечения важнейших функций носа – согревания и увлажнения воздуха. С этим же связано большое количество поверхностно расположенных сосудов и, как следствие, их относительная незащищенность и уязвимость.

КЛАССИФИКАЦИЯ

НК различают в зависимости от локализации, источника, продолжительности, пусковых факторов, что отражено в научной литературе в виде множества этиопатогенетических классификаций.

НК классифицируют:

1) по механизму возникновения: спонтанные и травматические, в том числе операционные и послеоперационные;

2) по типу поврежденного сосуда: артериальные, венозные и капиллярные. Отдельную группу среди капиллярных НК составляют диапедезные;

3) по времени возникновения: первичные, ранние и поздние вторичные;

4) по частоте появления: спорадические и рецидивирующие;

5) по клиническим проявлениям: явные (наружные) и скрытые (внутренние или латентные, например, гематосинус и гематома);

6) по локализации источника кровотечения: передненижние, задненижние, верхние, односторонние, двухсторонние;

7) по объему кровопотери: незначительные, умеренные, массивные, профузные.

В большинстве случаев кровотечение из носовой полости не является болезнью, а представляет собой симптом какого-либо общего или местного заболевания или воздействия.

К местным причинам НК относятся травма (в том числе пальцевая, инородные тела, хирургические вмешательства), инфекции верхних дыхательных путей, аллергия, полипы носа, низкая влажность воздуха, опухоли (в том числе ювенильная назофарингеальная ангиофиброма, назальная гемангиома, назальная папиллома, эстезионейробластома), вдыхание раздражителей и другие.

К системным причинам относятся артериальная гипертензия, различные нарушения коагуляции, приобретенная тромбоцитарная дисфункция (например, после применения нестероидных противовоспалительных препаратов), использование ингибиторов ангиогенеза, истинная полицитемия, уремия, сосудистая патология (наследственная геморрагическая телеангиэктазия, нарушения структуры коллагена, сосудистые мальформации, другие васкулиты), системные инфекции (дифтерия носа, брюшной тиф, врожденный сифилис, туберкулез, инфекционный мононуклеоз, папилломавирусная инфекция, малярия, коклюш, ревматическая лихорадка, грипп, острый тонзиллит, геморрагические лихорадки, ветряная оспа, корь).

Случай из практики:

В октябре 2023г в клинику МРТ Эксперт обратились родители для проведения МР исследования головного мозга и гипофиза своему ребенку 2006 г.р.

Жалобы на повышение уровня АД до 170/90 мм рт ст. в течение 1 года, ожирение 2 ст. около 3х лет, 6 месяцев периодические носовые кровотечения.

По рекомендации врача эндокринолога было проведено МР исследование головного мозга и гипофиза для исключения патологических изменений со стороны данных областей.

По поводу носовых кровотечений родители не обращались к оториноларингологу, считая, что носовые кровотечения связаны с повышением артериального давления.

При проведении исследования гипофиза патологических изменений не выявлено.

Рис. 1: Гипофиз расположен интраселлярно, размерами: фронтальный – 1.5 см; сагиттальный – 0.95 см; вертикальный – 0.7 см. Структура гипофиза однородная.

При дальнейшем проведении исследования головного мозга, выявлены следующие изменения:

Рис. 2: Определяется выраженное утолщение слизистой оболочки клеток решетчатых лабиринтов слева, левой лобной и левой верхнечелюстной пазух.

Рис. 3: Отмечается высокобелковый экссудативный компонент в области утолщенной слизистой оболочки фациальных синусов.

Рис. 4: Отмечается пролабирование утолщенной слизистой оболочки клеток решетчатых лабиринтов в область орбиты со стороны внутренней стенки, размером до 0.4 см с признаками минимального смещения внутренней прямой мышцы глаза.

Рис.5: Отмечается прерывистости контура внутренней стенки левой орбиты (стрелка), что, вероятно, является признаком её деструкции. Для примера красным цветом проведён непрерывный контур внутренней стенки правой орбиты.

После проведенного исследования пациент рассказал, что носовое кровотечение происходит только из левой ноздри.

Пациенту была рекомендована консультация оториноларинголога.

Использованная литература:

1. А.Ю. Ивойлов, В.В. Яновский, П.Л. Чумаков. Современные методы носовых кровотечений у детей. Оториноларингология практика педиатра. https://medi.ru/docplus/19-26_PP_3-2023.pdf
2. Г. А. Гаджимирзаев, В. Н. Тулкин, Р. Г. Гаджимирзаева. Носовые кровотечения. Аналитический обзор и собственный опыт. https://cyberleninka.ru/article/n/nosovye-krovotecheniya-analiticheskiy-obzor-i-sobstvennyy-opyt/viewer
3. Р. Ф. Гайнутдинова, М. Г.Тухбатуллин Магнитно-резонансная томография в комплексной лучевой диагностике риногенной воспалительной патологии орбиты. Казанский медицинский журнал. 2009 г., том 90, № 2. https://cyberleninka.ru/article/n/magnitno-rezonansnaya-tomografiya-v-kompleksnoy-luchevoy-diagnostike-rinogennoy-vospalitelnoy-patologii-orbity/viewer
4. КТ, МРТ при поражении околоносовых пазух с разрушением костей. https://meduniver.com/Medical/stomatologia/poragenie_pazux_s_kostiami.html