Мы с вами начали разговор о недоношенных и их физических особенностях. Особенно интересует родителей их рост и развитие, а также вопросы ухода за малышом, особенности наблюдения за ним и его выхаживание.
Как он развивается физически?
Из-за того, что ребенок поторопился родиться, его рост и вес будут набираться по-другому, отлично от доношенных малышей. Обычно недоношенный малыш растет быстрее доношенного, как бы догоняя то, что не успел досидеть внутриутробно. Однако, если это глубоко недоношенный малыш – степень прироста массы его будет особенной, вес будет прибавляться не сильно из-за того, что потери массы при рождении будут гораздо более выражены, чем при обычных условиях.
Недоношенный при рождении теряет около 15% массы тела, ему необходимо потом его восстановить до исходного, и еще прибавить в весе. А помимо этого, у глубоко недоношенного малыша может отсутствовать сосательный и глотательный рефлексы, он плохо усваивает питание.
Его обычно кормят в первые дни через капельницу – это называют парентеральным питанием, потом постепенно переходят на питание через желудочный зонд, и как только он начнет переваривать пищу – переходят полностью на зондовое, а потом уже грудное или искусственное питание.
Самым сложным является первый месяц и переход с внутривенного к обычному питанию, прибавка тогда может составить в итоге 200-300г, со второго и третьего месяца вес ребенка удваивается, к полугоду малыш утраивает вес, а в годик от рождения малыш весит в 4-10 раз больше первоначального веса.
Прибавки веса недоношенных помесячно.
первый месяц - от 180 до 300 г веса,
во второй – от 400 до 800,
в третий – 600-800 грамм,
четвертый – 600-800,
пятый – 550-700,
шестой – 700-750,
седьмой – 500-700,
восьмой – 500-600,
девятый 500-550,
десятый – 450-500,
одиннадцатый – 300-400,
в год общая прибавка от 5900 до 7300 грамм.
Однако, все равно не нужно сравнивать недоношенного малыша с доношенным, он будет отставать от нормативов доношенного малыша по весу и росту, чем сильнее была недоношенность, тем выраженнее отставание в развитии. Учитывайте общие тенденции прибавок веса и роста именно вашего малыша – не нужно ориентироваться на усредненные нормы.
При любых обстоятельствах даже с глубокой недоношенностью малыш догонит сверстников в возрасте от трех до шести лет, чем меньше он был при рождении, тем больше времени нужно будет, чтобы догнать рост и вес доношенных сверстников. Но проведение глобальных исследований достоверно показывает в 10-18 лет нет никаких различий между доношенными и недоношенными детьми и по физическому, и по интеллектуальному коэффициентам.
Закономерны и ростовые тенденции и длина тела ребенка зависит от веса его при рождении и прибавок массы тела по месяцам. Первые месяцы жизни рост идет самыми активными темпами – по 2-6 см в месяц, за год малыш может вырасти на 30-40 см, в год составляя примерно 70-80 см, на втором году рост будет не столь активным – по 1-2 см в месяц.
Окружность головы и груди растет быстрее доношенных и в первые полгода они прибавляют по 2 см в месяц, за полгода достигая до 12 см, со второго полугодия прибавка происходит по законам доношенных детей. Будут отличны и сроки прорезывания зубов детей – обычно зубы задерживаются на столько времени, сколько малыш не досидел в животе, поэтому при недоношенности в две-три недели сроки сдвинутся на месяц, а в сроки недоношенности менее 30 недель первые зубы будут ближе к годику.
Родителям такого крохи.
Важно понять, что нет вашей вины в рождении недоношенного малыша, обстоятельства порой бывают непредсказуемы. С чувством вины жить тяжело, оно нарушает объективность восприятия реальности, нарушает ваш покой – а это вашему малышу совсем ни к чему. Ему нужны спокойные и собранные мама с папой. Если он будет нормально себя чувствовать – вам разрешат ухаживать за малышом самостоятельно, под контролем медиков, детям это важно – на мамины и папины руки они реагируют лучше всего.
Самым тяжелым временем будут первые пару недель – пока малыш будет слабеньким и потребует внимания, далее все будет уже проще, он наберет вес и окрепнет. Старайтесь держать себя в руках, поддержите лактацию, чтоб давать малышу лучшее, что может быть из питания – свое молоко. Вам будет необходима поддержка и помощь близких, ведь у вас есть еще дом и семья, а вам необходимо отключиться от всех забот и думать о малыше. Поэтому, пусть вас все окружат лаской и вниманием.
Выхаживание недоношенного.
Чтобы выхаживание малыша было эффективным, и ребенок рос и развивался нормально, необходимо создание ему правильного и полноценного лечебного режима и полноценного ухода. Обычно дети с глубокой недоношенностью выхаживаются в перинатальных центрах или отделениях недоношенных в городских больницах, родильных домах.
Где бы это не происходило, необходим ряд определенных условий, которые помогут поддерживать стабильное состояние малыша. Дети при переходе из утробы к жизни вне ее, попадают совершенно в иные условия, но для ребенка, рожденного в срок, есть механизмы, помогающие ему адаптироваться, у недоношенных они еще неразвиты и незрелы.
В стационаре они обычно оторваны от мамы, на них воздействуют звуки, свет, воздух, болевые импульсы от процедур и прочее, из-за чего может быть нарушен внутренний баланс организма – повреждается кожа, нарушается обмен жидкости и терморегуляция, происходят инфекционные поражения. Внутри инкубатора они лежат почти неподвижно и просигнализировать о дискомфорте они не могут, поэтому, стараются максимально рано привлекать к выхаживанию детей мам и пап.
Одним из эффективных мер в выхаживании даже сильно недоношенных малышей является метод кенгуру. Родители носят малыша на обнаженном теле, плотно прижав его к себе, тем самым создавая условия, приближенные ко внутриутробным. Это не дает детишкам терять драгоценное тепло, которое они не умеют еще производить, и поддерживать в теле стабильную температуру.
При ношении малышей около своего тела у них улучшаются показатели дыхания и кровообращения, они чувствуют себя спокойнее. Для матери это также важно, так как тактильный контакт и запах малыша возбуждают в ее мозгу выброс гормонов любви, которые дают приливы молока и стабильную лактацию.
Помощь медперсоналу в выхаживании малыша дает матери уверенность в своих силах и желание бороться за здоровье малыша, а ребенок в таких условиях стабильнее и быстрее прибавляет в весе, растет и развивается. Мама постоянно следит за его самочувствием и не пропустим малейших его изменений, корит его самостоятельно или при помощи медицинских сестер, пребывание рядом с малышом помогает поддержать лактацию, чтобы по мере роста и развития малыша начать прикладывать его к груди.
Нервная система и ее особенности.
Даже если кроха глубоко недоношен – анатомически он рождается с полноценно созданным мозгом, в нем есть все отделы. Закладка основных отделов мозга происходит до 12 недель развития, в три месяца уже можно различить и большие полушария, ствол мозга, спинной мозг и крупные внутренние структуры.
Однако, у ребенка незрелы сами клетки и волокна вокруг нервных путей – нерв как провод должен быть покрыт изоляцией из особого вещества – миелина, вот этого и не хватает крохе. Поэтому – пока не закончится одевание нервов в оболочки – будет нарушена нормальная работа нервной системы, как координатора всех процессов.
А значит, работа будет недостаточна или неверна, несостоятельна. Периферические отделы (те, что расположены вне спинного и головного мозга), развиты слабее центральных и их еще достаточно немного, они слабо разветвлены, они будут дозревать еще и после того, как сравняется срок беременности – расти как корни деревьев.
До 28 недель жизни мозг малыша почти гладкий, а примерно до 36 недели беременности мозг ребенка имеет небольшое число извилин и тонко глубокие и крупные – лобная, теменная, височная. Если посмотреть таких крох на УЗИ – можно увидеть широкие боковые желудочки мозга, в них скапливается жидкость окружающая мозг и амортизирующая при движении. Мозолистое тело – это спайка между полушариями – тонкая и короткая.
Примерно до 32 недель в области боковых желудочков наблюдается особая зародышевая нервная ткань, она нужна на случай возникновения тромбов или кровоизлияний, растворяя их и останавливая повреждения. А сами сосуды еще не имеют четкой упорядоченности, расположены хаотично, плохо обеспечивают полноценное питание.
Стенки сосудов еще недостаточно прочные, в них мало коллагена, а значит, могут легко спадаться, вены слабо наполняются, и нарушается отток крови от мозга. Нет обходных сосудов, на случай возникновения тромба в глубоких венах или артериях. А значит, высок риск ишемического повреждения ткани мозга, если где-то произойдет разрыв сосудика (так бывает в родах, там всегда велика возможность травмирования незрелой головки и мозга).
Из-за таких особенностей сосудов велик риск гипоксии головного мозга, так как сосуды еще слабо реагируют на расширяющие сигналы и не могут менять свой просвет. Мозжечок недоношенных развит слабее доношенных, движения не координированы и хаотичны, продолговатый мозг развит мало, ствол легко подвергается влиянию – а та находятся дыхательных и сосудодвигательный центры. А вот спинной мозг развит относительно хорошо, он формируется раньше головного – так как отвечает за примитивные безусловные рефлексы.
Все эти особенности важны особенно в процессе родов – ни малыш, ни родовые пути матери еще не готовы к рождению, поэтому головка в процессе испытывает колоссальные нагрузки, что приводит из-за незрелости к внутричерепным кровоизлияниям, нарушению кровообращения или травмам.
Но, кесарево сечение таки крохам еще опаснее – их вытаскивают через небольшой разрез и риск травмы спинного и головного мозга еще выше. Поэтому сейчас при преждевременных родах идут на сознательную эпизиотомию (разрез промежности), чтоб уменьшить давление тканей матери и минимизировать риск травмы для крохи.
Врачи очень тщательно подходят к оценке неврологического статуса (состояния нервной системы крохи) сразу после рождении – многие симптомы могут косвенно указать на повреждение определенных структур, а вовремя начатое лечение поможет выходить кроху. Первое – что мы оцениваем – это поведение крохи, затее смотрим его мышечный тонус, движения и активность, проверяем их рефлексы и реагирует ли малыш на внешние раздражители.
Оценим неврологический статус.
Малыш покажется вам неактивным и вялым, не пугайтесь – для него это нормально, Его мышцы еще слабы, поэтому тонус их снижен. Ручки и ножки крохи лежат вдоль тельца (а не прижаты к груди и животу как у доношенных), животик немного распластан, свисает к бочкам. Рефлексы его слабые и малыш быстро устает при их проверке и они угасают. Такие малыши не умеют плакать или плач их слабый и больше похож на похныкивание. Но малыш со временем разовьет легкие и голос, а значит, плакать будет громко.
Чем меньше ваше солнышко, тем медленнее его реакции на раздражение, процессы торможения у него преобладают над возбуждением, кроха часто и подолгу спит. Например, если кроха меньше 28 недель, он будет спать почти всегда, просыпаясь лишь от прикосновений, перемены положения тела – тогда он может строить недовольные гримаски и открывать глазки, пытаться хныкать, но продолжается это всего несколько минут, а потом малыш вновь погружается в сон.
Малышки постарше – с 32 недель уже просыпаются сами, у них есть отчетливые фазы активности и сна, правда пока еще без расписания. а к 35-36 неделям кроха уже может пробуждаться с громким криком, бодрствует дольше и имеет четкие фазы – сон-бодрствование.
Из-за незрелости коры мозга у него хаотичные движения, частые вздрагивания, дрожание рук и подбородка, могут судорожно сокращаться стопы в ответ на раздражение (например, когда ему ставят капельницу). Больше всего родители пугаются того, что у малыша косят глазки, плавает взгляд или наблюдаются подергивания – это не опасно, такое наблюдается почти у всех детей и проходит к полугоду.
Двигательная активность детей с малым сроком гестации особая – они могут медленно ворочать головой в сочетании с размашистыми нескоординированными взмахами ручек, а ножки большей частью только поджимаются или разгибаются. К 35 неделям их двигательная активность становится более выраженной – при плаче они могут сучить ножками и ручками, сживать и разжимать кулачки, размахивать ручками.
Кроме этого, интересным является особенность их безусловных рефлексов, ее тоже проверит доктор и покажет вам, если это возможно (если кроха не в инкубаторе постоянно). Основными рефлексами у таких малышей будет сосательный – он еще не развит у глубоко недоношенных и созревает постепенно, чем быстрее он созреет, тем скорее кроху можно будет начать кормить грудью.
Важны и защитные рефлексы – мигание и зажмуривание при попадании в глазки, чихание, кашель, поворачивание головы, если положить на живот - у таких крох они или отсутствую вовсе или очень слабы. Проверят и хватательный (малышу дают палец в ручку, он пытается его хватать и сжать), поисковый – проводят по краю губ, он должен пытаться открыть рот и делать сосательные движения, рефлекс Моро и автоматической походки. Они постепенно созревают вместе с сроками развития крохи.
Интересно, как недоношенный кроха реагирует на внешнюю среду – свет, звук, прикосновения. Если в глазки малыша попадает яркий свет (например, доктор посветит маленьким фонариком), даже глубоко недоношенный малыш зажмурит глазки, и двинет головкой от источника света. Если же посветить рядом с малышом.
Малыш старше 30 недель попробует сфокусировать взгляд на свет, а более 34 недель будет поворачивать головку в сторону источника света. Только те, кто совсем крошки менее 500 грамм начинают отчетливо зрительно реагировать примерно к месяцу жизни.
На звуки малыши реагируют примерно с 28 недель, при резком звуковом раздражении кроха вздрагивает, щурится, мигает, у него замедляется дыхание и сокращение сердечка, вскидываются ручки. А отчетливо выявить реакции на звук (например, если позвонить колокольчиком), можно у малыша старше 35 недель, он будет замирать, как бы прислушиваясь.
Особенности дыхательной системы.
«А как они дышат, слышали, у них бывают проблемы с легкими, и они находятся на аппарате?» – такое часто спрашивают будущие родители при угрозе преждевременных родов. Да, если малыш рождается раньше срока, легочная система еще не совсем готова дышать самостоятельно, так как у нее в развитии внутри животика мамы есть свои закономерные этапы.
Самое основное. чем опасно рождение крохи ранее срока – недостаточностью сурфактанта в легких, который активно начинает образовываться в постоянно увеличивающемся количестве в третьем триместре беременности. Зачем он нужен и почему мы так за него волнуемся? Дело в том, что при первом вдохе ребенка его легкие расправляются и альвеолы заполняются воздухом. На внутренней поверхности каждой альвеолы (воздушный мешочек, оплетенный снаружи сетью сосудов для газообмена), существует смазка, похожая на жир – это и есть сурфактант.
Его задача – не дать этим самым альвеолам склеиться во время выдоха – тогда они в дальнейшем не смогут уже расклеиться, и у ребенка постепенно отключатся легкие. Тогда малыша придется перевести на искусственное вентилирование, проще говоря – за него будет дышать аппарат, пока его сурфактант не созреет. А такое состояние опасно еще и тем, что слабые легкие с плохой вентиляцией дают волю микробам и может присоединиться воспаление легких, бронхит и это ее больше затруднит развитие малыша.
Родителей может волновать, что кроха часто дышит, и его ребрышки и животик участвуют дыхании – но для недоношенного это нормально, у него очень интенсивный обмен веществ и требуется очень активный обмен газами. Кроме всего прочего. у ребенка узкие носовые ходики, они быстро отекают -поэтому воздух всегда должен быть прохладным и влажным, чтоб не допустить пересыхания и отечности слизистой – они очень затруднят нормальный газообмен.
У малыша широкая грудная клетка, ребра почти перпендикулярны к грудине, межреберные промежутки широки – так увеличивается дыхательный объем грудной клетки, западает грудина. У недоношенных малышей прерывистое дыхание, что часто пугает родителей. у них могут быть промежутки так называемого апноэ – отсутствия дыхания или его кратковременные остановки, это происходит из-за незрелости дыхательного центра и нервной системы.
Как только в крови резко снижается уровень кислорода – обычно через 10-20 секунд, поступает мощный сигнал, и малыш вновь начинает дышать даже несколько чаще. Со временем это пройдет – но если задержки дыхания часты и длительны, более 10-20 сек. это требует разговора с врачом.
Из-за того, что малыш поторопился появиться на свет, он еще не готов к самостоятельной жизни, у него недоразвиты многие функции, он незрелый. Однако – незрелый, это совершенно не значит – что он болен или будет каким-то дефектным, вы и врачи поможете ему пройти недостающие этапы и начать развиваться наравне со сверстниками.
Однако, именно незрелость и особенности органов малыша будут определять то, как за ним надо будет ухаживать первое время – ему надо будет создавать условия, приближенные к внутриутробным – как было в животике мамы. Зрелость малыша определяется по так называемому гестационному возрасту, то есть фактическому сроку недель, прожитых в матке.
Именно исходя из этого возраста, учитываются особенности крохи, ведь у внутриутробного развития есть свои четкие закономерности. Врачи будут следить за развитием крохи и прохождением всех положенных ему этапов по всем органам и системам, все должно происходить максимально приближенно к тому, что было бы, будь он в животе мамы.
