В этой статье хотелось бы поговорить о группах риска, абсолютных и относительных противопоказаниях к вакцинации. А также про особенности вакцинации недоношенных детей и при различных заболеваниях.
Что же такое группы риска при вакцинации?
Группы риска - это с одной стороны, группы детей, имеющие отклонения в состоянии здоровья, для которых вакцинация должна быть проведена своевременно ( без ложных медотводов), с учетом индивидуальных особенностей при разных состояниях и выходить за рамки Национального календаря, ввиду повышенной восприимчивости к инфекциям и склонности к тяжелому их течению. С другой стороны, у детей групп риска повышена вероятность нежелательных реакций и осложнений, поэтому начало и дальнейший график подбираются строго индивидуально( решение и график утверждаются порой на иммунологической комиссии, включающей лечащего врача, вакцинолога, узкого специалиста и заведующих поликлиническими отделениями).
Какие дети входят в группу риска?
- Дети, рожденные раньше срока
- Дети с низкой массой тела при рождении
- Дети с приобретенными ( ВИЧ инфекция, онкологические заболевания, длительно получающие иммуносупрессивную терапию) или врожденными иммунодефицитами ( Синдром Вискота Олдрича, синдром Ди Джорджи, синдром Незелофа и еще около 400 видов первичных иммунодефицитов)
- Дети с врожденными пороками развития
- Дети с заболеваниями ЦНС
- Дети с хроническими заболеваниями ( сахарный диабет, бронхиальная астма, пиелонефриты и гломерулонефриты и т.д)
- Дети , рожденные от матерей носителей ВИЧ и вирусных гепатитов
- Дети, находящиеся в учреждениях закрытого типа ( детские дома, интернаты)
Противопоказания к вакцинации
Относительные = временные:
- Острые респираторные заболевания. При легком неосложненном течении можно прививать ребенка сразу после выздоровления. При средне-тяжелом ОРВИ медотвод на 14 дней, после перенесенной пневмонии - 1 месяц.
- Обострения хронических заболеваний. Как правило вакцинацию проводят через 1 месяц после купирования обострения.
- Иммунодефицитные состояния. Вакцинация живыми вакцинами производится дифференцированно в зависимости от вида иммунодефицита.
- Оперативное лечение. Вакцинация проводится минимум за 1 месяц до госпитализации(живыми вакцинами за 2 месяца) и не ранее чем через 1 месяц после оперативного лечения.
- Введение препаратов крови. Вакцинацию живыми вирусными вакцинами детей, получивших препараты крови, проводят с интервалами, приведенными в таблице. Это связано с тем, что препараты крови содержат антитела против вирусов кори, паротита и краснухи, которые препятствуют размножению живых вакцинных вирусов в организме вакцинируемого. Такая отсрочка не повышает риска заболевания, т.к. наличие антител в крови защищает ребенка от заболевания. Ребенок, получивший живую вирусную вакцину, считается непривитым в случае введения ему в сроки до 2 недель после прививки иммуноглобулина, плазмы или крови. Он должен получить повторную прививку через интервал, приведенный в таблице. На приживаемость живой вакцины против полиомиелита в кишечнике, а также на результаты использования инактивированных вирусных и бактериальных вакцин антитела, содержащиеся в препаратах крови, не влияют.
Абсолютные противопоказания = пожизненные
- Сильные реакции ( температура выше 40 С; в месте введения вакцины – отек и гиперемия свыше 8 см в диаметре.
- Поствакцинальные осложнения на введение предыдущей дозы той же вакцины.
- Непереносимость компонентов вакцины :
- Вакцина против вирусного гепатита В, 4-валентная вакцина против ВПЧ - аллергическая реакция на пекарские дрожжи,
- Живая коревая вакцина (ЖКВ), живая паротитная вакцина (ЖПВ), краснушная, а также комбинированные ди- и тривакцины (корь-паротит, корь-краснуха-паротит), тяжелые формы аллергических реакций на аминогликозиды, анафилактические реакции на яичный белок (кроме краснушной вакцины). P.S Российская тривакцина производится на основе яиц японских перепелов.
- Полиомиелитные вакцины - тяжелые формы аллергических реакций на аминогликозиды.
- Вакцина против гриппа: аллергическая реакция на белок куриного яйца, аминогликозиды, выраженная реакция на предыдущее введение вакцины.
- Вакцины в форме шприц-дозы - непереносимость латекса
Ложные противопоказания
- Перинатальная энцефалопатия — собирательный термин, обозначающий повреждение ЦНС травматического и/или гипоксического генеза, ее острый период заканчивается в течение первого месяца жизни. В практике этот термин используют (нередко у 80-90% детей первых месяцев жизни) и как диагноз для обозначения непрогрессирующих остаточных расстройств (мышечная дистония, нарушения периодичности сна и бодрствования, запаздывание становления статических и моторных функций и др.)
- Стабильные неврологические состояния не несут в себе риска осложнений вакцинации, о чем говорит опыт прививок детей с ДЦП, болезнью Дауна и другими подобными состояниями.
- Анемия — нетяжелая, алиментарного( недостаточное поступление с пищей) генеза не должна быть причиной отвода от прививки, после которой ребенку назначают соответствующее лечение. Тяжелая анемия требует выяснения причины с последующим решением вопроса о времени вакцинации.
- Дисбактериоз как диагноз оправдан только у больного с расстройством стула на фоне массивной антибиотикотерапии, когда вопрос о прививке не возникает до выздоровления. У ребенка с нормальным стулом диагноз «дисбактериоз» не имеет под собой каких-либо оснований, при неустойчивом стуле речь обычно идет о непереносимости молочного сахара или синдроме раздражимой кишки. В этих случаях факт количественных или качественных отклонений микробной флоры кала от «нормы» не может являться поводом для отвода от прививки или ее отсрочки
- Увеличение тени тимуса на рентгенограмме выявляется обычно случайно при обследовании по поводу ОРЗ, оно является анатомическим вариантом либо результатом его послестрессовой гиперплазии. Такие дети хорошо переносят прививки, дают нормальный иммунный ответ, а частота поствакцинальных реакций у них не больше, чем у детей без видимой тени вилочковой железы. Срок вакцинации определяется течением заболевания, по поводу которого был сделан снимок
- Аллергические заболевания являются скорее показанием к вакцинации, чем противопоказанием, поскольку у этих детей инфекции протекают особенно тяжело (например, коклюш у больного астмой). Педиатр, консультируя такого ребенка с аллергологом, должен ставить вопрос не о допустимости прививок, а о выборе оптимального времени их проведения и необходимости лекарственной защиты (противогистаминные препараты при кожных формах атопии, ингаляции стероидов и бетта-агонистов при астме).
- Врожденные пороки развития, в т.ч. пороки сердца, не являются поводом для отвода от прививок в отсутствие других причин, они проводятся по достижении компенсации имеющихся расстройств.
- Поддерживающее лечение хронического заболевания антибиотиками, эндокринными препаратами, сердечными, противоаллергическими, гомеопатическими средствами и т. д. само по себе не должно служить поводом для отвода от прививок.
- Местное применение стероидов в виде мазей, капель в глаза, спреев или ингаляций не сопровождается иммуносупрессией и не препятствует вакцинации .
- Анамнестические данные о тяжелых заболеваниях не должны служить поводом для отсрочки прививок: дети первых месяцев жизни, перенесшие тяжелые заболевания (сепсис, гемолитическую анемию, пневмонию, болезнь гиалиновых мембран и др.) и поправившиеся от них, вакцинируются в обычном порядке.
Что такое "COCON"- иммунизация?
Это иммунизация членов семьи ребенка из групп риска. Она позволяет предотвратить внутрисемейное заражение до момента получения ребенком полного курса прививок. "COCON"- иммунизация не заменяет вакцинацию самого ребенка!
Взрослые члены семьи должны быть привиты от гриппа, ветряной оспы( если не болели или не прививались ранее), ревакцинированы от коклюша, дифтерии, столбняка вакциной Ад@cель .
Старшие дети в семье, должны иметь все прививки по Национальному календарю, обязательна вакцинация от гриппа( ежегодно), от пневмококка и гемофильной инфекции( дети до 5 лет, не привитые ранее), менингококка, ветряной оспы(если не болели или не прививались ранее), ревакцинированы от коклюша, дифтерии , столбняка вакциной Ад@cель по достижению 6-7 лет и в 14 лет.
Особенности вакцинации недоношенных детей
- Недоношенные дети с возраста 1 мес. адекватно отвечают на иммунизацию. Их прививают по паспортному возрасту всеми вакцинами в обычных дозах после стабилизации состояния при адекватной прибавке веса в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок Российской Федерации. Ограничение по весу для вакцинации против туберкулеза (прививаются дети более 2000 гр и используется вакцина туберкулезная для щадящей первичной иммунизации (БЦЖ-М) )
- против гепатита В вакцинируют после рождения , если масса больше 2000 гр, если меньше 2000 гр или есть признаки внутриутробной инфекции, ребенок родился в асфиксии, то вакцинируют по достижении 2000 гр и стабилизации состояния. Однако если у матери выявлен гепатит В , ребенка вакцинируют в первые 24 часа при любой массе тела и одновременно вводят специфический иммуноглобулин. А далее прививают в группе риска по схеме 0-1-2-12.
- против пневмококковой инфекции детей , рожденных после 32 недели гестации прививают по той же схеме, что и доношенных, рожденным ранее 32 недели до года необходимо 3 дозы вакцины ( вместо 2 х) с интервалом 1 месяц, начало также с 2-х месяцев после рождения. Ревакцинация в 15 месяцев.
- вакцины против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита, гемофильной инфекции(ХИБ). У недоношенных детей должны применяться только комбинированные вакцины с бесклеточным коклюшным компонентом (Пент@ксим) и только инактивированные полиомиелитные вакцины, даже для ревакцинации ( в 20 месяцев ). Помним, что недоношенные дети входят в группу риска. Вакцинация от гемофильной инфекции этим детям тоже обязательна. Сроки и интервалы такие же как у доношенных детей.
- Вакцинация от кори, краснухи, паротита с 12 месяцев.
- Также недоношенным детям необходима вакцинация от ротавирусной инфекции, менингококковой инфекции, ветряной оспы и гриппа.
Особое место в иммунизации недоношенных детей занимает препарат против респираторно-синцитиально вирусной инфекции (РСВ) - Син@гис(это не вакцина, а готовые антитела).Иммунопрофилактику можно проводить как за сутки до, так и после любых вакцин, нет необходимости менять график вакцинации.
Показания для иммунизации
Высокий риск РСВ инфекции тяжелого течения, угрожающего жизни( класс доказательности 1А)
- дети , рожденные с 29 нед до 32 нед. 6 дней гестации в первые 6 месяцев жизни, не менее 3 инъекций в период сезона инфекции
- дети, рожденные до 28 нед 6 дней гестации в первые 12 месяцев жизни
- недоношенные с бронхолегочной дисплазией( БЛД) до 12 месяцев жизни, нуждающиеся в постоянной медикаментозной терапии и/или дополнительной оксигенации(нуждаются в кислородной поддержке) в связи с тяжелым течением заболевания в последние 6 месяцев; не менее 3 инъекций.
Высокий риск РСВ инфекции тяжелого течения( класс доказательности 2А)
- дети , рожденные с 33 нед до 35 нед. 6 дней гестации в первые 6 месяцев жизни
- дети с 12 до 24 месяцев жизни с установленным диагнозом БЛД, которым требовалась терапия последние 6 месяцев.
- дети с гемодинамически значимыми врожденными пороками сердца, не оперированными или частично скорректированными, независимо от возраста при рождении, до 24 месяцев жизни при наличии у них сердечной недостаточности ( 2-4 ФК) или легочной гипертензии средней и тяжелой степени.
- Дети в возрасте 24 месяцев и младше после хирургической коррекции врожденных пороков сердца в условиях искусственного кровообращения в раннем послеоперационном периоде и получавшие в текущем эпидемическом сезоне пассивную иммунизацию от респираторно синцитиальной вирусной инфекции до выполнения хирургической коррекции порока.
Важно: Иммунизацию проводят совершенно бесплатно при кабинетах катамнеза, перинатальных центрах, областных больницах ( в каждом регионе свой список медучреждений), первую дозу могут ввести еще на втором этапе выхаживания, далее по направлению участкового педиатра. Если есть проблемы с иммунизацией, вопрос решается звонком в страховую или обращением в местный минздрав. На сегодняшний день «Син@гис» входит в перечень ЖНВЛП, не смотря на то, что это препарат, направленный на профилактику заболеваний, а не на лечение.
Вакцинация при сахарном диабете
Иммунизацию проводят при:
- удовлетворительном состоянии, показателе сахара крови натощак не выше 10 ммоль/л;
- минимальной ежедневной гликозурии (не выше 10 - 20 г сутки);
- нормальном диурезе и отсутствии кетоновых тел в моче;
- условии контроля за сахарным обменом в поствакцинальном периоде.
- Особенностью будет необходимость туберкулинодиагностики 2 раза в год из-за более высокого риска заболеть ( примерно в 2-5 раз выше, чем у здорового человека)
Неврологические заболевания, особенности вакцинации.
- Детям с прогрессирующей патологией, афебрильными судорогами вместо цельноклеточной коклюшной вакцины необходимо использовать бесклеточную, при невозможности - прививать анатоксинами. Остальные вакцины этим детям не противопоказаны.
- Дети с поражением ЦНС быстрее утрачивают антитела при нарушении графика прививок - им следует максимально соблюдать режим вакцинаций и ревакцинаций.
- Прививки проводят через 1 месяц после стабилизации процесса при прогрессирующих заболеваниях (что оценивается по клиническим параметрам), выздоровления от острой нейроинфекции, приступа судорог или пароксизмальных нарушений.
- При фебрильных судорогах в анамнезе возможно профилактическое назначение НПВС со дня вакцинации на 2-3 дня при введении инактивированных вакцин и с 4 по 15 дни при введении живых вакцин.
- Дети с умственной отсталостью, психическими заболеваниями вакцинируются в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок.
Общие принципы вакцинации детей с аллергией
1.Плановая вакцинация проводится при стихании обострения и/или наступлении ремиссии (в том числе медикаментозной).
2.Медикаментозная терапия:
- при легких формах заболевания не назначается;
- при среднетяжелых и тяжелых формах: если ребенок получает лечение планово, то сохраняется базисная, противорецидивная терапия, дозы и схемы введения препаратов не меняют; если плановая терапия не проводится, назначают противорецидивный курс;
- при сохраняющихся остаточных проявлениях атопического дерматита возможно назначение антигистаминных средств 2 - 3 поколения в день вакцинации и на период разгара вакцинального процесса (3 дня после введения неживых вакцин, по 14 день при введении живых вакцин);
- при бронхиальной астме: базисная ингаляционная терапия (при гормональной ингаляционной терапии все вакцины можно вводить вне зависимости от дозы гормонов, так как ингаляционная терапия, так же как наружная при кожных проявлениях атопии, не является иммуносупрессивной). Плановую вакцинацию не целесообразно проводить в момент изменения схемы и дозы базисных препаратов. Противоаллергические средства не назначают, исключением являются препараты 3 поколения;
- детей с острыми аллергическими заболеваниями и реакциями (крапивница, отек Квинке, шок и др.) не на компоненты вакцины прививают с применением противоаллергических препаратов со дня прививки и на 4 - 14 дней после нее (в зависимости от вакцины - инактивированная или живая).
4.Гипоаллергенный быт и диета (не вводить новые прикормы за 2 - 3 дня до и после прививки).
5.Интервал между вакцинацией и специфической иммунотерапии аллергенами (СИТ ) - 2 недели. Кожные пробы с инфекционными и неинфекционными аллергенами могут быть проведены за 1 - 1,5 недели до или через 1 месяц после иммунизации.
6.Детей с сезонной аллергией не прививают в момент цветения значимых растений.
7.При неблагоприятной эпидемической ситуации прививки проводят при отсутствии ремиссии, в том числе при бронхиальной астме - сразу после приступа, на фоне активной терапии; вакцинация имеет преимущества перед введением иммуноглобулина (белкового препарата), так как его введение может вызвать серьезные осложнения основного заболевания.
8.Детям с аллергическими заболеваниями, прежде всего с бронхиальной астмой, в любом возрасте проводят прививки против пневмококка.
В статье осветила наиболее часто встречающиеся при вакцинации состояния, список намного шире( Вакцинация при онкологических заболеваниях, вакцинация при иммунодефицитах, при гемофилии, болезнях соединительной ткани, заболеваниях почек и т.д). Если что-то нужно описать дополнительно пишите в комментариях.
Статья носит ознакомительный характер, для составления графика вакцинации необходима очная консультация специалиста.
Литература : 1.МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ по выявлению, расследованию и профилактике побочных проявлений после иммунизации г. Москва 2019 год.
2. Методическое пособие для врачей педиатров «Диспансерное наблюдение на педиатрическом участке за детьми, родившимися недоношенными» (Новосибирск 2022 г.)