«Вы знаете какой лично у вас риск рецидива рака?»- всегда спрашиваю я пациента оперированного по раку щитовидной железы (ЩЖ).
На что ни разу (!) ещё не получила положительный ответ. Обычно пациент вообще не понимает о чём речь.
А ведь от уровня риска рецидива зависит какую дозу тироксина пить, какой уровень ТТГ держать, как часто и какие анализы сдавать, нужно ли дополнительное лечение.
❗Сразу обозначу, что в этой статье речь о высокодифференцированном типе рака ЩЖ (папиллярном и фолликулярном).
Риск рецидива/прогрессирования заболевания - это риск, что не все раковые клетки будут или уже были удалены во время операции и/или что они расползлись по организму.
Сначала риск рецидива определяет хирург-онколог. От клинической группы риска зависит выбор лечения, например, удалять полностью ЩЖ или половину, делать потом радиойодтерапию или нет…
Из фото понятно, что если не проводили радиойодтерапию (РЙТ), то вероятнее всего у пациента низкий риск рецидива.
Хотя согласно рекомендациям европейским и американским возраст младше 18 сразу относит пациента к риску выше низкого (см фото), а в российских рекомендациях возраст для определения риска рецидива не учитывается вообще. В РФ не редкость отнесение подростков к низкому риску, кстати детей с раком ЩЖ ещё не встречала.🤔
Также в клинических рекомендациях российских по раку ЩЖ допускается гемитиреоидэктомия (удаление половины ЩЖ) даже при размерах опухоли 1-4 см. Вообще споры между экспертами-онкологами не утихают об объёмах операции и показаниях к радиойодтерапии (РЙТ) после операции. В кратце- наблюдается тенденция к малым объёмам и сокращению показаний для РЙТ.
✅Если вы ещё не делали операцию, то при размерах опухоли более 1 см, всё таки я рекомендую тиреоидэктомию (полностью). Так проще потом выявлять рецидив и удобнее, если всё таки будет назначена РЙТ.
При подозрениях на недостаточную эффективность оперативного лечения (высокий и средний риск рецидива) при озвученных типах рака ЩЖ применяют радиойодтерапию (РЙТ). Химиотерапия или лучевая терапия здесь не эффективна.
РЙТ позволяет уничтожить остатки тиреоидной ткани и накапливающие радиоактивный йод очаги опухоли.
РЙТ проводят через 1-1,5 мес после операции. За 1 мес до РЙТ отменяют прием левотироксина -пациент должен быть в гипотиреозе. Гипотиреоз приводит к снижению работоспособности минимум за 12 дней до лечения радиойодом.
РЙТ – это безболезненная процедура, оставляющая минимальные отрицательные последствия для организма, но 2 года после не рекомендована беременность. В последствии при необходимости РЙТ повторяют.
После хирургической операции сразу назначается приём левотироксина в таблетках (1 р/день), чтобы компенсировать функцию удаленной ЩЖ (заместительная терапия) и подавить (супрессировать) активность (работу) возможно оставшихся клеток ЩЖ в организме как здоровых, так и пораженных раком. Это так называемая терапия тироксином в супрессивной дозе.
Супрессивная доза - это относительно высокая доза тироксина, необходимая для достижения уровня ТТГ ниже 0,1 мЕД/л.
В норме у здорового человека ТТГ от 0,4 до 4,0 мЕД/л. То есть при супрессивной терапии тироксином человек находится в избытке тиреоидного гормона (в гипертиреозе). А это может быть вредно для организма. В первую очередь при гипертиреозе повышен риск нарушений работы сердца и остеопороза. Тут как в поговорке- одно лечим другое калечим.🙄
Эксперты были озабочены этой проблемой и, после проведения исследований, решили, что далеко не всем нужны супрессивные дозы тироксина - чем ниже риск рецидива рака, тем более физиологическая доза рекомендована.
✅В группе пациентов низкого риска и биохимической ремиссии вместо проведение супрессивной терапии левотироксином натрия, рекомендуется заместительная. То есть доза должна быть такой, чтобы уровень ТТГ был 0,5–2,0 мЕд/л ( т. к. у 95 % людей без патологии ЩЖ ТТГ именно в таком диапазоне).
✅В группах пациентов среднего риска, биохимического рецидива и неопределенного опухолевого статуса рекомендуется супрессивная терапия (ТТГ менее 0,1 мЕд/л ),
за исключением пациентов с
🩸тахикардией и в менопаузе - им мягкая супрессия (ТТГ 0,1–0,5 мЕд/л) а таже 🩸пациентам в возрасте старше 60 лет; 🩸при наличии фибрилляции предсердий;🩸 при наличии остеопороза - им заместительная терапия (ТТГ 0,5–2,0 мЕд/л).
✅В группе пациентов высокого риска и структурного рецидива рекомендуется супрессивная терапия, кроме 🩸пациентов с фибрилляцией предсердий, которым проводится мягкая супрессия.
Риск рецидива может меняться в течение всего наблюдения. Например, до операции и сразу после он мог быть низким, но после операции стал высоким из-за отклонений по некоторым анализам.
После полного удаления ЩЖ из-за рака необходимо периодически сдавать кровь на тиреоглобулин (ТГ) и антитела к тиреоглобулину (АТ-ТГ) - нулевые значения их говорят об отсутствии клеток ЩЖ как здоровых, так и поражённых раком.
❗После удаления ЩЖ из-за рака - цель быть в биохимической ремиссии.
➡️Биохимическая ремиссия (вероятность рецидива составляет 1–4 %):
-отрицательные данные УЗИ, сцинтиграфии всего тела, КТ;
-концентрация нестимулированного TГ <0,2 нг/мл; концентрация стимулированного TГ <1 нг/мл.
➡️Биохимический рецидив:
-отрицательные данные УЗИ, сцинтиграфии всего тела, КТ;
-концентрация нестимулированного TГ >1 нг/мл; концентрация стимулированного TГ >10 нг/мл; появление антител к ТГ.
Обычно рекомендуется динамическое наблюдение.
При росте уровня ТГ и/или антител к ТГ рекомендуется радиойодтерапия (РЙТ).
При биохимическом рецидиве примерно у 30 % больных происходит спонтанное снижение биохимических показателей, у 20 % – ремиссия после РЙТ, у 20 % – структурный рецидив.
➡️Неопределенный опухолевый статус:
-отрицательные или неспецифические данные УЗИ, сцинтиграфии всего тела, КТ;
-концентрация TГ без стимуляции составляет более 0,2, но менее 1 нг/мл; концентрация TГ после стимуляции составляет более 1, но менее 10 нг/мл; титр антител к ТГ стабильный или снижается.
Вероятность структурного рецидива 15–20 %. Обычно требуется динамический контроль показателей
➡️Структурный рецидив: структурные или функциональные признаки опухоли при любой концентрации ТГ и/или антител к ТГ. При таком рецидиве смертность, связанная с РЩЖ, при шейных метастазах составляет 11 %, при отдаленных – 50 %.
Всем пациентам после тиреоидэктомии рекомендован контроль ТГ и АТ-ТГ впервые через 3 мес, ТТГ через 2-3 месяца, УЗИ ЩЖ через 6 мес.
Далее в зависимости от наличия биохимической ремиссии или рецидива.
✅При б/х ремиссии сдавать ТГ, АТ к ТГ, ТТГ 1 раз в год. При б/х ремиссии сцинтиграфию всего тела делать не рекомендуется.
✅При б/х и структурном рецидиве, а также через 6 мес после радиойодтерапии нужно сделать сцинтиграфию всего тела; сдавать ТГ, АТ к ТГ, ТТГ, УЗИ ЩЖ с частотой по показаниям, но не реже раза в 6 мес.
🌺Прогноз при фолликулярном и папиллярном раке ЩЖ благоприятный- в течение 10 лет после операции выживает 94 пациентов из 100. Я пока не встречала пациента, погибшего от этих типов рака, как и не встречала при них отдалённые метастазы.
Обычно пациенты после операции и радиойодтерапии относительно быстро возвращаются к привычной жизни до болезни.
❓Расскажите как было у вас? Поделитесь опытом. Возможно кому-то эта статья и рассказы в комментариях помогут понять как жить дальше и немного улучшит настрой.
👩⚕️Тема рака ЩЖ большая, постаралась написать самое важное. По остальному - задавайте вопросы в комментариях - отвечу.
♥️Если понравилась статья, не забудьте поставить 👍 и подписаться на канал, если ещё не подписаны.🤗
Ссылка на другую мою статью про тиреоглобулин⬇️
Источники:
1. Клинические рекомендации Дифференцированный рак щитовидной железы, 2020, Профессиональные ассоциации Общероссийский национальный союз "Ассоциация онкологов России" • Общероссийская общественная организация "Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи" • Ассоциация эндокринных хирургов • Общественная организация "Российская Ассоциация Эндокринологов"
2.Эндокринология: национальное руководство/ под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. — 2-у изд., перераб. И доп. - М. :ГЭОТАР-Медиа, 2019.