Обзор расстройства, связанного с азартными играми

Расстройства, связанные с азартными играми (патологические азартные игры) и проблемы с азартными играми, затрагивают до 15 миллионов американцев и распространены среди молодежи. Число людей с проблемами, связанными с азартными играми, растет. Следовательно, также возрастает влияние патологических азартных игр на общество и связанных с ними проблем, связанных с трудоустройством, личными отношениями, финансовой состоятельностью и криминальными занятиями.

В настоящее время отсутствует систематический процесс обучения, скрининга и лечения патологических игроков. Информирование поставщиков медицинских услуг и сообщества о глубине этой проблемы имеет решающее значение для выявления пациентов, которые являются проблемными или патологическими игроками, и для оказания помощи программам лечения в работе. Первичная профилактика этого состояния с использованием образовательных программ, ориентированных на молодежь и взрослых из группы риска, может помочь снизить количество проблемных азартных игр и сформировать культуру контролируемого, ответственного поведения в азартных играх среди взрослых и их детей.

В этой статье обсуждаются эпидемиология, диагностика и лечение расстройства, связанного с азартными играми.

Определение

— Азартные игры

Азартные игры определяются как подвергание риску чего-либо ценного в надежде получить что-то более ценное. Менее чем у 10% взрослых игроков развиваются проблемы с азартными играми.

— Расстройство, связанное с азартными играми

Согласно Руководству по диагностике и статистике психических расстройств Американской психиатрической ассоциации, пятое издание (DSM-5), расстройство, связанное с азартными играми, определяется как стойкое и повторяющееся неадаптивное поведение, связанное с азартными играми, на что указывают четыре или более из следующих критериев:

• Часто озабочен азартными играми (например, озабочен повторным переживанием прошлого опыта азартных игр, ограничением возможностей или планированием следующего предприятия, или размышлениями о способах получения денег для азартных игр)
• Необходимо играть на все большие суммы денег, чтобы достичь желаемого азарта
• Предпринимал неоднократные безуспешные попытки ограничить, урезать или прекратить азартные игры
• Проявляет беспокойство или раздражительность при попытке сократить или прекратить азартные игры
• Часто азартные игры являются способом убежать от проблем или облегчить дисфорическое настроение (например, чувство беспомощности, вины, тревоги или депрессии)
• После азартных игр и проигрыша денег часто играет в другой день, чтобы отыграться ("гоняется" за своими проигрышами)
• Лжет членам семьи, терапевту или другим лицам, чтобы скрыть масштабы азартных игр
• Поставил под угрозу или потерял значимые отношения (например, супруга), работу, образование или возможность карьерного роста из-за азартных игр
• Полагается на других в предоставлении денег для облегчения отчаянного финансового положения, вызванного азартными играми

Кроме того, поведение, связанное с азартными играми, не лучше объясняется маниакальным эпизодом.

Системы классификации

Ряд других терминов использовался исследователями азартных игр и специалистами по лечению для описания пациентов, которые не соответствуют критериям DSM-5 для расстройств, связанных с азартными играми, но, тем не менее, по-видимому, имеют существенные проблемы, связанные с азартными играми. В одном крупном эпидемиологическом исследовании, the Gambling Impact and Behavior Study, использовались следующие определения:

1. Игрок с низким уровнем риска был определен как человек, который играл в азартные игры, но никогда не проигрывал более 100 долларов за один день или год, или потерял более 100 долларов за один день или год, но не сообщил ни об одном из диагностических критериев, использованных в предыдущем издании Руководства по диагностике и статистике (DSM-IV). Критерии DSM-IV включали все критерии, используемые в DSM-5, а также критерий того, что человек совершил незаконные действия (например, подделку документов, мошенничество, кражу или растрату) для финансирования азартных игр.
2. Игрок из группы риска был определен как тот, кто проиграл более 100 долларов за один день или год и сообщил об одном или двух критериях DSM-IV.
3. Проблемный игрок был определен как тот, кто проиграл более 100 долларов за один день или год и сообщил о трех или четырех критериях DSM-IV.

В рамках другого подхода были определены шесть классов игроков на основе профилей симптомов, полученных в ходе выборочного исследования пожизненных игроков и компьютеризированного модуля оценки азартных игр. Игровое поведение варьировалось от беспроблемных азартных игр класса 1, затрагивающих 57% выборки, до класса 6 с высокими симптомами проблемных азартных игр, включая симптомы отмены и поведение, связанное с поиском помощи, затрагивающее 6% выборки.

Продолжающийся рост индустрии азартных игр, возможно, приводит к увеличению распространенности проблем, связанных с азартными играми. В 1991 году 80% населения Соединенных Штатов играли в азартные игры по сравнению с 61% в 1960-х годах. В 1978 году только два штата легализовали азартные игры; в 1998 году только два штата не легализовали азартные игры.

Метаанализ 119 исследований распространенности, проведенных в Соединенных Штатах и Канаде, показал, что пожизненная распространенность патологических и проблемных азартных игр у взрослых составляет 1,6% и 3,85% соответственно. Более высокие показатели были зарегистрированы у детей и подростков (3,88% и 9,45% соответственно).

Исследование влияния азартных игр и поведения было крупным эпидемиологическим исследованием, проведенным в 1999 году, в ходе которого были собраны и проанализированы пять наборов данных, включая национальные опросы (2417 взрослых дома по телефону), 530 взрослых в игровых заведениях, 534 подростка (16 и 17 лет дома по телефону), статистическую базу данных 100 сообществ и 10 тематических исследований сообщества о влиянии открытия казино. Были получены следующие результаты:

• Было подсчитано, что 2,5 миллиона взрослых являются патологическими игроками, а 3 миллиона взрослых - проблемными игроками.
• Мужчины чаще являются патологическими, проблемными игроками и входят в группу риска, чем женщины.
• Доступность казино в радиусе 50 миль (по сравнению с 50-250 милями) связана примерно с удвоением распространенности проблемных и патологических игроков.

Кроме того, модели азартных игр среди взрослых существенно изменились со времени последнего национального исследования, опубликованного в 1976 году:

• Лотереи и казино в настоящее время являются наиболее распространенными формами азартных игр.
• Модели азартных игр среди женщин все больше напоминают модели азартных игр среди мужчин.
• Только 14% людей никогда не играли в азартные игры по сравнению с 33% в 1975 году.
• 50% людей играли в лотерею, а 25% - в казино (ставки удвоились с 1975 года).
• Наибольшее увеличение числа игроков приходится на взрослых в возрасте 65 лет и старше. Тем не менее, доля пожилых людей, играющих в азартные игры, меньше, чем доля молодых игроков.

Более того, люди в возрасте 65 лет и старше гораздо реже становятся игроками из группы риска, проблемными или патологическими игроками, чем молодые люди. Когортное исследование пожилых пациентов, обратившихся за лечением от патологических азартных игр, показало, что по сравнению с молодыми патологическими игроками пожилые игроки с большей вероятностью будут играть в азартные игры из-за скуки.

Влияние азартных игр на общество ошеломляет. Сумма денег, ежегодно ставящихся в Соединенных Штатах, оценивается в 0,5 триллиона долларов. Американцы тратят примерно 31,5 миллиарда долларов в год только на государственные лотереи, при этом многие штаты становятся все более зависимыми от доходов от легализованных азартных игр.

Патологические и проблемные игроки с большей вероятностью, чем другие игроки или неигровые игроки, находились на пособии, были объявлены банкротами и были арестованы или заключены в тюрьму. По оценкам, патологические и проблемные игроки в Соединенных Штатах обходятся обществу примерно в 5 миллиардов долларов в год и дополнительно в 40 миллиардов долларов пожизненных затрат на снижение производительности, социальные услуги и потери кредиторов.

Поддерживаемые государством программы помощи и страховое покрытие для лечения и профилактики проблемных азартных игр кажутся ограниченными по сравнению с самой проблемой. В 1998 году штат Джорджия потратил всего 31 000 долларов на программы помощи проблемным игрокам, несмотря на четырехкратное увеличение числа отделений "Анонимных игроков" с момента запуска государственной лотереи в 1993 году. Конфликты интересов возникают в рамках программ азартных игр, поддерживаемых штатом или федеральным центром, когда доходные выгоды сопоставляются с проблемами общественного здравоохранения.

Также важно признать, что азартные игры (хотя и не на патологическом уровне) могут обладать положительными качествами, такими как активность по социализации среди пожилых людей.

Группы высокого риска

Отсутствуют достоверные данные о роли демографических факторов в проблемных или патологических азартных играх. Тем не менее, было выявлено, что ряд демографических групп имеют более высокий уровень проблем с азартными играми, чем население в целом.

К таким факторам относятся:

Возраст. Азартные игры распространены среди детей и подростков. В ходе одного опроса 21 297 учащихся 8-12 классов государственных и частных школ штата Вермонт 53% сообщили об азартных играх за последние 12 месяцев, а 7% сообщили о проблемах, связанных с азартными играми. Пожилые люди также могут подвергаться повышенному риску. В ходе одного опроса посетителей центра для пожилых людей в США примерно 10% были проблемными или патологическими игроками, причем большая распространенность наблюдалась среди мужчин.

Пол. Распространенность патологических и проблемных азартных игр у мужчин в два-три раза выше, чем у женщин. Однако прогрессирование расстройства, по-видимому, происходит быстрее у женщин. Женщины, которые прошли программу амбулаторного лечения от азартных игр, чаще были одиноки, чем их коллеги-мужчины, и начали играть в азартные игры значительно позже, чем мужчины.

Другие факторы риска включают:

• Взрослые, находящиеся на лечении в психиатрической клинике
• Злоупотребление никотином или психоактивными веществами: алкоголь, марихуана, ингаляторы, запрещенные стероиды
• Положительный семейный анамнез
• Жестокое обращение с детьми и безнадзорность к ним
• Более низкий социально-экономический статус
• Стать свидетелем травмы или жертвой физического нападения
• Ношение оружия или участие в драке
• Неиспользование ремня безопасности

В DSM-5 расстройство, связанное с азартными играми, классифицируется как несущественное и вызывающее привыкание расстройство. Однако существует множество споров о том, является ли патологическая азартная игра расстройством, связанным со злоупотреблением несущественными веществами, или расстройством контроля импульсов. В исследованиях пациентов с патологическими азартными играми наблюдались нейробиологические результаты и нарушения в поведении, которые согласуются с каждой гипотезой:

1. Гипотеза о том, что патогенез расстройств, связанных с азартными играми, связан с нарушениями контроля импульсов, подтверждается исследованиями, которые обнаружили изменения в метаболитах серотонина как у патологических игроков, так и у пациентов с нарушениями контроля импульсов. Мужчины, которые являются патологическими игроками, также испытывают аномальные реакции на вызовы с серотонинергическими лигандами.
2. Связь между патологическими азартными играми и злоупотреблением психоактивными веществами подтверждается сходством между этими двумя расстройствами, включая симптомы толерантности, абстиненции, предвосхищающего влечения и хронического рецидивирующего течения. Также сообщалось об общей генетической уязвимости к патологическим азартным играм и злоупотреблению алкоголем среди близнецов. Наконец, исследования процесса принятия решений показали, что по сравнению со здоровой контрольной группой люди с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, чаще выбирают крупные немедленные вознаграждения при выполнении заданий, связанных с азартными играми, несмотря на более крупные периодические наказания.

Возможно, что элементы как импульсивных расстройств, так и расстройств, связанных со злоупотреблением психоактивными веществами, играют определенную роль в патогенезе патологических азартных игр.

Новые концепции о патологических азартных играх рассматривают их как одну из "естественных зависимостей" (например, сексуальную зависимость и некоторые расстройства, связанные с перееданием), которая может включать высвобождение эндогенных опиоидных пептидов, таких как энкефалин, в вентральной покровной области ствола головного мозга. Кроме того, у проблемных игроков, по-видимому, наблюдается большая "активация" гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, чем у непроблемных игроков, а также изменения в путях вознаграждения мозга и префронтальной коре.

Нарушение регуляции дофаминергического тонуса также может играть определенную роль в развитии патологических азартных игр. Имеются сообщения о случаях, когда у пациентов с болезнью Паркинсона после начала дофаминергической терапии развивалась патологическая склонность к азартным играм. Сообщалось также о патологических азартных играх у пациентов с синдромом беспокойных ног, принимавших дофаминергические агонисты.

Генетика

Гены важны в этиологии патологических азартных игр. В исследовании близнецов оценивалась взаимосвязь пожизненных патологических азартных игр в выборке из 6744 мужчин, служивших в армии, которая включала 1874 пары монозиготных близнецов и 1498 пар дизиготных близнецов. Пожизненный анамнез патологических азартных игр в полной выборке составил 1%. Пожизненный анамнез патологических азартных игр был обнаружен у 23% монозиготных и 10% дизиготных двойняшек мужчин с патологическими азартными играми.

Гены так же важны в возникновении расстройства, связанного с азартными играми, у женщин, как и у мужчин. Исследование близнецов, в котором приняли участие 867 пар монозиготных близнецов и 1008 пар дизиготных близнецов, показало, что генетические влияния объясняют 49% различий в склонности к патологическим азартным играм, и что не было никаких доказательств половых различий.

Патологические азартные игры часто упускаются из виду и не диагностируются, а доказательств относительно валидности и надежности стратегий идентификации недостаточно. Игроки могут скрывать или отрицать проблемы, связанные с азартными играми. Тем не менее, ни эффективность скрининга проблемных азартных игр в учреждениях первичной медико-санитарной помощи, ни оптимальный инструмент скрининга не были установлены.

Скрининг азартных игр South Oaks (SOGS) является единственным широко используемым, валидированным инструментом скрининга для выявления патологических игроков. Это шкала из 20 пунктов, которая включает взвешенные пункты для определения того, скрывает ли пациент доказательства участия в азартных играх, тратит ли на азартные игры больше времени или денег, чем предполагалось, ссорится ли с членами семьи по поводу азартных игр и занимает ли деньги из различных источников, чтобы играть в азартные игры или оплатить карточные долги. Национальное исследование в Новой Зеландии пришло к выводу, что SOGS хорошо выявляет патологические азартные игры среди тех, кто в настоящее время соответствует диагностическим критериям, но ассоциируется с высоким уровнем ложноположительных результатов. Кроме того, по мере изменения видов азартных игр в 1980-х и 1990-х годах ряд пунктов в SOG оказались устаревшими, что побудило к поиску других инструментов скрининга.

Опрос анонимных игроков, который включает 20 вопросов, хотя и не подтвержден, может быть полезен для сбора клинической информации и может привести пациента к программе анонимных игроков. Семь положительных ответов на вопросы опроса указывают на диагноз патологической азартной игры. Аналогичный опрос: "Живете ли вы с игроманом-компульсивистом?", может быть использован для оказания помощи членам семьи в преодолении проблемного игрока.

Самым простым инструментом для врача первичной медико-санитарной помощи является опросник "ЛОЖЬ / ПРАВДА", который аналогичен вопросам КЕЙДЖА, задаваемым в рамках скрининга на алкоголизм. Этот инструмент был апробирован среди взрослых и подростков, проживающих по месту жительства. Он состоит из двух вопросов, которые затрагивают основные проблемы расстройств, связанных с азартными играми:

● "Приходилось ли вам когда-нибудь лгать важным для вас людям о том, сколько вы играли?"

● "Вы когда-нибудь испытывали потребность поставить больше денег?"

Положительный ответ на любой из вопросов предполагает необходимость исследования на наличие дополнительных критериев проблемных или патологических азартных игр.

Высокие показатели депрессивных, биполярных, психотических, тревожных расстройств, расстройств личности и злоупотребления психоактивными веществами (включая алкоголь и табак), а также синдрома дефицита внимания и гиперактивности наблюдаются у пациентов с расстройствами, связанными с азартными играми. В одном исследовании, например, люди с патологическими или проблемными азартными играми сравнивались с неигровыми игроками (людьми, которые играли в азартные игры менее двух раз в своей жизни) и в 3,3 раза чаще сообщали о когда-либо испытываемой глубокой депрессии, в 3,5 раза чаще сообщали о шизофрении, в 2,3 раза чаще сообщали о фобиях, в 6,1 раза чаще сообщали об антисоциальной личности, в 3,3 раза чаще сообщали о текущем или прошлом злоупотреблении алкоголем или зависимости и в 2,1 раза чаще сообщали о текущей или прошлой никотиновой зависимости.

В какой-то момент жизни серьезное депрессивное расстройство, вероятно, возникает у 76% патологических игроков, при этом повторяющиеся депрессивные эпизоды, вероятно, возникают у 28%. Эта высокая корреляция предполагает, что сосуществование депрессии и азартных игр может помочь отличить патологические азартные игры от непатологических.

Посетители и жители крупных игровых сообществ сталкиваются с повышенным уровнем самоубийств; в Атлантик-Сити (США) высокий уровень самоубийств среди посетителей и жителей появился только после открытия азартных казино. Кроме того, опрос лиц, позвонивших на телефонную линию помощи по азартным играм (n = 202), показал, что факторами риска возникновения суицидальных мыслей были женский пол, повышенная тяжесть азартных игр (особенно у тех, кто занимается нелегальными азартными играми), наличие психических расстройств в анамнезе, финансовые проблемы и семейные конфликты, связанные с азартными играми.

Взаимосвязь между азартными играми и употреблением алкоголя была исследована в исследовании, которое показало, что у 12,9 % сильно пьющих людей была одна или несколько проблем, связанных с азартными играми, по сравнению с 5% непьющих. Восемнадцать процентов лиц с вероятной алкогольной зависимостью имели по крайней мере одну проблему, связанную с азартными играми, и 10% сильно пьющих людей, вероятно, были патологическими игроками.

Модели азартных игр отличаются у лиц, злоупотребляющих психоактивными веществами, по сравнению с теми, кто их не употребляет. Репрезентативная выборка на национальном уровне показала, что игроки, злоупотребляющие психоактивными веществами, имели более молодой возраст начала азартных игр и с большей вероятностью были вовлечены в более тяжелые азартные игры с большим риском.

Трудно дать основанные на фактических данных рекомендации по лечению патологических азартных игр, поскольку было проведено мало исследований результатов, и большинство из них включали лишь небольшие выборки и имели методологические недостатки. В качестве примера, обзор 2020 года пришел к выводу, что доказательств эффективности вмешательств недостаточно.

Психотерапия

Агрегированные данные рандомизированных исследований психологических вмешательств у пациентов с патологическими азартными играми подтверждают умеренную пользу поведенческих техник (имагинальная десенсибилизация) и когнитивно-поведенческих вмешательств. Метаанализ психологического лечения патологических азартных игр продемонстрировал значительные положительные краткосрочные и долгосрочные эффекты.

Начало психологического лечения патологических азартных игр начинается с оказания помощи пациенту в преодолении иррациональных мыслей. Считается, что патологические игроки верят, что у них есть способность контролировать случайные события, полагаясь на суеверное поведение или методы.

Психологические методы лечения подчеркивают выявление причин азартных игр, преодоление защитных механизмов и прекращение погони за поведением. Когнитивные методы лечения направлены на то, чтобы бросить вызов и исправить ошибки мышления пациента; например, исследовать и понять иллюзию контроля над случайными событиями.

Поведенческая терапия рассматривает патологическую азартную игру как усвоенное поведение и опирается на такие методы, как систематическое воздействие или десенсибилизация и развитие навыков (например, техники релаксации и улучшения социальных навыков). Когнитивно-поведенческая терапия сочетает в себе элементы как поведенческого, так и когнитивного подходов к лечению, используя систематическое воздействие или десенсибилизацию, методы релаксации, обучение социальным навыкам и скрытую сенсибилизацию, а также профилактику рецидивов.

Хотя эти методы консультирования и лечения могут выходить за рамки комфорта и опыта большинства врачей, осведомленность о вариантах лечения и направление к квалифицированным специалистам в области психического здоровья важны для успешного лечения патологических и проблемных игроков и их семей.

К сожалению, пациенты часто неохотно обращаются за психологической помощью, и половина пациентов, направленных в службы охраны психического здоровья, не выполняют направление. Таким образом, консультирование и лечение проблем, связанных с азартными играми, может зависеть исключительно от доверительных отношений с врачом первичной медицинской помощи.

Полезные вмешательства, которые могут помочь пациенту с расстройствами, связанными с азартными играми, включают:

• Привлечение членов семьи для оказания помощи в поощрении патологического игрока выполнять рекомендации по лечению.
• Лечение пациента от сопутствующих состояний, связанных с основными аффективными расстройствами и злоупотреблением психоактивными веществами, а также вмешательство для снижения риска самоубийства.

Цели лечения пациентов, являющихся патологическими игроками, схожи с целями лечения пациентов, лечащихся от депрессии или алкоголизма, в том, что они направлены на восстановление "нормального" образа мышления и жизни пациентов.

Анонимные игроки

По образцу анонимных алкоголиков, "Анонимные игроки" являются основной группой самопомощи для игроков и используют 12-ступенчатую программу лечения, основанную на воздержании. Эффективность Анонимных игроков не была продемонстрирована в контролируемых исследованиях, и, в отличие от алкоголизма, некоторые исследователи обнаружили, что полное воздержание от азартных игр может и не быть необходимым для успешного лечения.

Фармакотерапия

Фармакотерапия проблемных азартных игр наиболее эффективна, когда направлена на сопутствующее психическое состояние пациента; диагноз биполярного расстройства, ОКР, СДВГ и злоупотребления психоактивными веществами следует рассматривать у всех пациентов с расстройством, связанным с азартными играми.

Антидепрессанты

Первоначальные исследования показали, что фармакотерапия играет определенную роль в лечении сопутствующей депрессии при патологических азартных играх, а не в качестве основного средства лечения патологических азартных игр. Однако за последнее десятилетие в ходе небольших исследований было обнаружено, что селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) эффективны в снижении склонности к азартным играм независимо от их влияния на настроение и тревожные расстройства.

Эффективность флувоксамина изучалась в рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании с участием 10 мужчин с патологическими проявлениями азартных игр. В исследовании использовался перекрестный подход, так что каждый пациент получал 8 недель флувоксамин и 8 недель плацебо. Лечение флувоксамином привело к значительно большему процентному улучшению общей тяжести азартных игр по глобальной шкале клинических впечатлений от патологических азартных игр. Это различие между группами, получавшими лечение, и группами, принимавшими плацебо, было значительным только на втором этапе исследования, что позволяет предположить, что имел место первоначальный эффект плацебо, который со временем уменьшался.

Большой эффект плацебо был также отмечен в рандомизированном контролируемом исследовании сертралина. Частота ответов была одинаковой для сертралина и плацебо (74% и 72% соответственно).

Другие СИОЗС, включая циталопрам и флуоксетин, были признаны эффективными для лечения игроков с патологией без депрессии в открытых исследованиях. В одном отчете флуоксетин в комбинации с психотерапией был связан с более высокими показателями ремиссии по сравнению с одной только психотерапией. Небольшое открытое исследование бупропиона также показало возможные преимущества.

Эти исследования ограничены небольшим размером, коротким периодом наблюдения и в некоторых случаях дизайном исследования. Таким образом, требуется подтверждение в более крупных рандомизированных контролируемых исследованиях с расширенным периодом наблюдения, прежде чем можно будет дать окончательные рекомендации.

Рандомизированное исследование показало, что у пациентов с расстройствами биполярного спектра (отличными от биполярного расстройства I типа) и патологическими азартными играми литий может быть полезен. Топирамат, по-видимому, обладал определенной эффективностью в рандомизированном исследовании. Оланзапин был не более эффективен, чем плацебо, в другом рандомизированном исследовании.

ПОДХОД К ОБЩЕСТВЕННОМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

Был предложен подход общественного здравоохранения к борьбе с проблемой азартных игр, основанный на уроках, извлеченных из решения проблемы доступности табака и зависимости от него:

• Уменьшите количество доступных мест для азартных игр и проведения лотереи
• Запретить рекламу азартных игр
• Держите лотерейные билеты подальше от посторонних глаз
• Упаковывайте продукты для азартных игр в обычную упаковку и добавляйте предупреждающую надпись с риском проблемных азартных игр
• Обеспечить соблюдение установленного законом возраста для участия в азартных играх
• Регулировать или запрещать игры с мгновенной игрой / вознаграждением (немедленное получение вознаграждения может усугубить поведение, связанное с азартными играми)
• Уменьшите количество терминалов для видеоигр
• Рассмотреть возможность введения моратория на строительство новых казино

ЗАЧЕМ Я ЭТО ПРОЧИТАЛ?

На территории России не проводилось столь подробных и надёжных исследований. Наверняка, результаты могли бы отличаться, но чего не изменить - очевидный вред здоровью людей, социальные и экономические риски для населения, которые попадают в группы наименее защищённых.

Казино/рулетки - зло.