Вот представьте, сдал человек биохимию крови, и вдруг видит там повышенный кальций! Как думаете, хорошо это? Значит ли это, что кальция в организме много и остеопороза и переломов можно не бояться? К сожалению, как раз наоборот, много кальция в крови – ой как нехорошо, и человек отправляется к эндокринологу, разбираться.
Сегодня расскажу вам немного о наиболее частой причине гиперкальциемии (повышенного кальция в крови) – заболевании, которое называется первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ). Кстати, это достаточно частая патология, занимающая в структуре эндокринной патологии третье по частоте место после сахарного диабета и заболеваний щитовидной железы.
ПГПТ – заболевание, связанное с хронической избыточной продукцией паратгормона вследствие первичной патологии околощитовидных желез. Оно обусловлено:
🔹чаще всего одиночной опухолью ОЩЖ (парааденомой) (85-90%),
🔹реже – множественными аденомами или гиперплазией («разрастанием») нескольких ОЩЖ (5-10%),
🔹еще реже – раком ОЩЖ (1%)
Чаще заболевание встречается после 50-55 лет, но может развиваться в любом возрасте. Женщины болеют в 3 раза чаще мужчин.
Не углубляясь в медицинские дебри, скажу, что избыток паратгормона плох тем, что он приводит к вымыванию кальция из костей, отложению его во внутренних органах и сосудах и избыточному выведению его с мочой. Поэтому кальция в крови, сосудах, почках, органах много, а в костях – мало. Со всеми вытекающими последствиями.
Исходя из этого, проявления ПГПТ (в его манифестном, т.е. клинически выраженном варианте) примерно следующие:
1. Костная патология
🔹хронические боли в костях и суставах верхних и нижних конечностях, усиливающиеся при надавливании
🔹остеопороз и патологические (низкотравматичные) переломы, особенно ребер, костей таза, нижних конечностей
🔹деформации скелета: «килевидная» грудная клетка, изменение архитектоники
тазовой области с формированием «утиной» походки, разрастания костной ткани и т.п.
🔹признаки гиперпаратиреоидной остеодистрофии при рентгенографии костей (костные кисты, подозрение на костные опухоли, эпулиды нижней или верхней челюсти, субпериостальная резорбция концевых фаланг)
2. Патология почек: рецидивирующее камнеобразование, нефрокальциноз (диффузное отложение солей кальция в почках+воспаление), инсипидарный синдром (полиурия/полидипсия)
3. Патология ЖКТ: Рецидивирующая язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки.
Менее специфичными проявлениями ПГПТ являются:
- Миопатия: мышечная слабость, атрофия мышц
- Кардиопатия: артериальная гипертензия, аритмии
- Патология нервной системы: депрессии,
- Патология нервной системы: депрессии, общая слабость и др.
- Ожирение и инсулинорезистентность (и тут они!)
Вся эта куча симптомов бывает далеко не всегда. Проблема современного первичного гиперпаратиреоза в том, что он очень часто бывает малосимптомным/ бессимптомным, поэтому длительно может оставаться недиагностированным. Это не очень хорошо, потому что даже если ПГПТ себя никак не проявляет сегодня, он может прогрессировать и давать осложнения с течением времени, поэтому за такими пациентами, как минимум, необходимо наблюдать.
Помимо манифестного и бессимптомного вариантов, ПГПТ делится на гиперкальциемический (повышенный кальций в крови и моче, повышенный паратгормон (ПТГ),) и нормокальциемический (стойкое повышение ПТГ при стойко нормальном уровне кальция в крови и моче, определяемых минимум дважды в течение 3-6 мес). Первичный нормокальциемический вариант ПГПТ важно дифференцировать от вторичного гиперпаратиреоза, в первую очередь, в результате дефицита/недостаточности витамина D или хронической болезни почек (СКФ) <60 мл/мин), потому что тактика их ведения разная.
В заключении я хочу донести до вас несколько Take-Home Messages: Для НЕмедиков:
- Если вы нашли у себя какие-то из вышеперечисленных симптомов, сдайте анализ крови на кальций (лучше всего сдать общий кальций + альбумин и рассчитать скорректированный по альбумину кальций)
- Если вы нашли у себя много/все эти синдромы, БЕГОМ в лабораторию сдавать развернутую биохимию с кальцием плюс паратгормон и витамин D.
- Если вы не нашли у себя ни одного из симптомов, все равно сдаем
симптомов, биохимический анализ крови, включающий кальций, не реже 1 раза в год. - Если в вашем анализе выявлен повышенный/пониженный кальций, не паникуйте! Это еще вообще не диагноз. Отправляйтесь к эндокринологу для дообследования.
Для молодых эндокринологов:
- ПГПТ-ЛАБОРАТОРНЫЙ диагноз (высокий кальций в крови и моче + высокий ПТГ = ПГПТ)
- высокий ПТГ + нормальный уровень кальция в крови и моче требует дифференциальной диагностики первичного и вторичного гипеопаоатиоеоза
- И главное: прежде чем начинать ТОПИЧЕСКУЮ диагностику ПГПТ, т.е. назначать пациенту УЗИ, сцинтиграфию, ОФЭКТ или ОФЭКТ/КТ, подумайте, есть ли у него показания к операции? Для этого определите, насколько выражены отклонения в показателях фосфорно-кальциевого обмена и обследуйте пациента на возможные осложнения ПГТТ (минимум -денситометрия, СКФ, УЗИ почек, ФГДС). Если перед вами бессимптомный нормокальциемический вариант ПГПТ у пожилого пациента и вы не планируете его оперировать, а выбрали консервативное ведение, НЕ НУЖНО искать опухоль околощитовидной железы!
Это часто не понимается молодыми докторами (по крайней мере, я почти каждый раз объясняю это, принимая зачеты у наших ординаторов)
