✅ Требования к форме и содержанию выписного эпикриза закреплены в приложении N3 к приказу Минздрава РФ от 5 августа 2022 года N530н (учётная форма N003/у).
✅ Выписной эпикриз - это один из ключевых документов для пациента, имеющего право на льготное лекарственное обеспечение, так как при амбулаторном лечении лечащий врач в первую очередь будет опираться на выписной эпикриз и от того, что написано в выписном эпикризе, будет в дальнейшем напрямую зависеть качество лекарственного обеспечения конкретного пациента.
✅ В выписном эпикризе обязательно должны быть зафиксированы:
▪️наименование медицинской организации и отделения, в котором находился пациент, номер медкарты пациента;
▪️сведения о пациенте: ФИО, дата рождения, пол, регистрация по месту жительства или месту пребывания;
▪️период нахождения в стационаре;
▪️результат госпитализации (ухудшение, улучшение, без перемен, выздоровление), форма оказания медицинской помощи (плановая или экстренная);
▪️клинический диагноз: основное заболевание, осложнения, сопутствующие заболевания, дополнительные сведения о заболеваниях. Все диагнозы должны указываться строго по МКБ-10;
▪️состояние при поступлении;
▪️сведения о проведённых обследованиях и лечении, осмотрах врачей-специалистов, проведённых в отношении пациента консилиумах врачей и заседаниях врачебной комиссии;
▪️результаты медицинских обследований;
▪️ сведения о примененных лекарственных препаратах и медицинских изделиях;
▪️состояние при выписке;
▪️рекомендации;
▪️ФИО, должность, специальность лечащего врача, заведующего отделением, их подписи.
✅ Наиболее важными для нас будут являться разделы:
▪️состояние при поступлении - тут лечащим врачом должны быть указаны сведения о заболевании при поступлении в стационар, в том числе жалобы и анамнез заболевания, данные физикального исследования и иные сведения, объем которых определяется лечащим врачом.
➡️ Соответственно, исходя из того, с какой целью пациент находится в стационаре, он должен озвучивать соответствующие жалобы на состояние своего здоровья для назначения объективного лечения, подбора лекарственных средств и медицинских изделий.
➡️ К примеру:
✅ Для получения рекомендаций на непрерывный мониторинг глюкозы нас будет интересовать фиксация жалоб на вариабельность гликемии, частые гипогликемические состояния, наличие эпизодов тяжёлой гипогликемии, нечувствительность к гипогликемии, недостижение целевого уровня гликированного гемоглобина.
✅ Для назначения инсулина по торговому наименованию: недостижение адекватной компенсации на инсулине по МНН, существенное изменение доз, вариабельность гликемии, недостижение целевого уровня гликированного гемоглобина, индивидуальная непереносимость, аллергические реакции.
✅ Сведения о выявленных аллергических реакциях и иных непереносимостях лекарственных препаратов, обнаруженных в ходе примения в условиях стационара, указываются в разделе «применение лекарственных препаратов».
▪️рекомендации - в этом разделе должны быть прописаны все назначаемые пациенту методы диагностики и лечения заболевания, рекомендации к применению лекарственных препаратов и медицинских изделий. Состав и объем сведений определяется лечащим врачом и может быть максимально подробным.
➡️ В отношении лекарственных препаратов указываются наименование, дозировки, кратность введения, путь введения, длительность курса лечения.
➡️ В отношении медицинских изделий: наименование, количество, длительность использования и частота замены, способ использования, иные необходимые сведения.
✅ От того, какие сведения будут содержаться в рекомендациях из выписного эпикриза, в дальнейшем будет определяться амбулаторное лечение. Поэтому диабетику так важно, чтобы в выписном эпикризе были рекомендации к использованию непрерывного мониторинга глюкозы, расходных материалов к инсулиновой помпе (количество и частота их замены), наименование и дозировки инсулинов, конкретное торговое наименование инсулина, если пациенту назначен инсулин по торговому наименованию, рекомендации по частоте замены игл к шприц-ручкам, по количеству измерений уровня глюкозы в крови с помощью тест-полосок и количеству ланцетов, а также рекомендации по использованию лекарственных препаратов для лечения и профилактики сопутствующих заболеваний или осложнений сахарного диабета.
✅ Если вы видите, что выписной эпикриз заполнен некорректно или неполно, к примеру, не отражены ваши жалобы или не прописаны соответствующие рекомендации, обратите на это внимание вашего лечащего врача и попросите внести исправления. В случае отказа вы можете обратиться с письменный заявлением на имя заведующего отделения или руководителя медицинского учреждения с требованием внести изменения в выписной эпикриз, если он не соответствует требованиям, предъявляемым к форме и содержанию выписного эпикриза или рекомендации, прописанные в эпикризе, являются неполными или не соответствующими клиническим рекомендациям по лечению сахарного диабета и анамнезу вашего заболевания.
