В медицинской отрасли ажиотаж — работники сферы обсуждают решение Верховного суда № 16-КГ 23-23-К4, в котором идет речь об обязательном применении на практике рекомендаций, не внесенных в официальный реестр Министерства здравоохранения.
При этом, многие смущаются из-за слова «рекомендации», ведь «рекомендовать» не означает «исполнять». А зря, ведь это именно обязанность — вот что сказано в решении ВС. И эту позицию судьи можно понять, ведь если пациенту нужно соблюдать рекомендации доктора, тогда почему врач не должен соблюдать клинические рекомендации? Причем эти «рекомендации» в медицинской практике равны «протоколам лечения», что часто не принимают во внимание.
Что решил ВС
Своим решением ВС поставил своеобразную точку во всех подобных спорах. Он распутал клубок словесного хаоса и показал, что абсолютно все КР (клинические рекомендации), в том числе отсутствующие в официальной документации Минздрава, врачу нужно выполнять обязательно.
Более того, КР нужно считать, как основу критериев оценки качества медпомощи. Это прописано в приказе Минздрава России №203н от 10.05.2017. А право принимать клинические рекомендации профассоциациями прописано во второй части 76 статьи (еще когда был принят главный закон 323). Но есть нюанс.
Если подробнее изучить текст решения Верховного суда, можно понять, что в деле есть клинические рекомендации касаемо «Острого воспаления червеобразного отростка у взрослых» от 2020 г., которых нет в официальной документации от МЗ. Более того — в министерстве их не одобрили и кажется, что применять их не обязательно, как ранее думали многие.
Но, в ВС решили иначе и пришли к заключению, что эти рекомендации соблюдать все же обязательно, раз они есть и были приняты, утверждены профассоциацией (да, именно профассоциации утверждают клинические требования, а не в министерстве).
Кто вправе утверждать клинические рекомендации
Согласно 6-й части 37 статьи ФЗ 323, КР, принятые научно-практическим советом, утверждаются медицинскими некоммерческими организациями, а не Министерством Здравоохранения. Срок принятия КР и факт их публикации или не публикации для открытого доступа в официальной документации, роли не играют.
Кстати, раньше судебные инстанции также придерживались этой позиции — ссылались конкретно на критерии, по которым определяют качество медпомощи по КР и степени их доказательности.
То есть чего-то нового в крайнем решении ВС нет и все судебные инстанции страны принимали решения по аналогичной схеме многие годы, утверждая, что следование КР обязательно. И в профсреде с появлением каждого нового подобного решения работники их обсуждали, констатировали, что да — важно придерживаться КР.
В юридической сфере подобное называют «обычай» или «обычай делового оборота», который применяется в судебной практике в течение долгих лет согласно ст. 5 Гражданского Кодекса. И такой «обычай» уже давно находится в форме устоявшегося. Почему все это игнорировали сотрудники медицинских учреждений? Наверное, потому, что подобные решения менее «громкие» по сравнению с решением Верховного суда.
Что будет после этого решения ВС
Теперь, когда есть решение Верховного суда, все остальные суды в процессе работы по каждому делу, будут опираться именно на решение ВС. То есть будут считать клинические рекомендации обязательным документом, на который должны равняться, не задавая вопросов.
Другими словами процессуально в рамках работы суда все будет выглядеть следующим образом:
- Медицинское учреждение обязано соблюдать КР.
- Несоблюдение клинических рекомендаций — нарушение критериев определения качества медпомощи, согласно приказу №203н.
- А нарушение качества оказания медицинской помощи — нарушение прав потребителя (пациента).
- Если имеет место нарушение прав потребителя, этот потребитель вправе требовать возмещение морального вреда и компенсацию ущерба из-за низкокачественного лечения.
И даже если проведенные экспертизы установят, что лечение было проведено без нанесения ущерба здоровью, учитывая ППВС от 15.11.22 №33, право требовать компенсацию у пациента все равно будет. То есть в таком случае клиника проиграет дело.
Вот почему так важно всегда четко придерживаться клинических рекомендации, что подчеркивает многолетняя судебная практика, на которую почему-то ранее мало кто обращал внимание. И не важно, присутствуют клинические рекомендации в официальном рубрикаторе или нет — в правовом поле вообще отсутствуют решения, в которых бы неопубликованные в рубрикаторе клинические рекомендации, не учитывались бы судом. Просто сейчас Верховный суд подтвердил это. Поставил точку.
О клинических рекомендациях
КР нужно рассматривать, как сборник фактов доказательной медицины, которые нельзя оспаривать. По своей иерархии они намного важнее любых других медицинских документов. Они содержат конкретные степени доказательности касаемо определенного утверждения, а любые недоказанные методы диагностики и лечения туда не входят (их попросту нельзя туда включать и такие документы отсутствуют в медицинском правовом поле).
Поэтому вывод: не нужно опираться исключительно на рубрикатор МЗ, нужно изучать фактические клинические рекомендации, которые были утверждены профессиональной ассоциацией. Именно их требования необходимо выполнять согласно приказу №203н Минздрава.
Сроки пересмотра клинических рекомендаций
Согласно 10 части 37 статьи ФЗ №323, сроки пересмотра клинических рекомендаций составляют 3 года. И многие медики с юристами считали, что если профассоциация не обновила свои КР в установленный срок, то они автоматически становились недействительными. Но в реальности это совершенно не так.
У МЗ есть опубликованное письмо от 2 февраля 2023 г (№17-1/3008890-4789). В нем содержится четкое мнение касаемо того, что в законе нет ограничений касаемо применения КР. То есть со стороны действующего законодательства они не могут устареть и стать недействительными. А чтобы отменить действие предыдущих клинических рекомендаций, нужно выпустить новые (или актуализировать старые). Они не становятся автоматические недействительными спустя 3 года.
Собственно, Верховный суд показал, что попытка медучреждения доказать необязательность придерживания КР спустя 3 года от момента их публикации, напрасна. Интересно, что в рассматриваемом деле даже судмедэксперты полагали, что исполнять КР необязательно. Высшая судебная инстанция поставила их на место, указав на обратное. Все отсылки к тому, что прошло 3 года и клинические рекомендации «недействительны», никак не помогут клинике в суде.
Конечно, в этом решении суда есть несколько моментов,с которыми можно поспорить. Но спорить здесь можно только в рамка личных частных дискуссий, а не конкретно с Верховным судом, которым уже все сказано. Решение вступило в силу, оно не подлежит оспариванию и станет эталоном для низших судебных инстанций. А для всех сторон процесса это решение станет маяком, опорой, ориентиром для выстраивания позиции защиты и обвинения в процессе судебного разбирательства.
Окончательный вывод: пишите карты в строгом соответствии с клиническими рекомендациями. Ведь это еще и невероятно просто и прозрачно — не нужно ничего додумывать, необходимо просто делать так, как написано в документах. Это обеспечит вам спокойный сон.
Часто карта становится единственным источником оценки качества оказания медпомощи. Именно на основе карты суд и эксперты будут определять невиновность или виновность медучреждения. Это основной документ, который должен быть заполнен на 100% корректно.
Информация носит ознакомительный характер.
Углубимся в тему? Читайте другие статьи по этому вопросу:
Что проверяет Роспотребнадзор в стоматологии в первую очередь
Как частным клиникам подписать договор по ДМС со страховой компанией
Новые правила платных медуслуг: что меняется для частных и государственных стоматологий в 2023 году
Лицензирование рентгеновского оборудования в кабинете стоматолога
Больше полезных материалов о стоматологии читайте в нашем Telegram канале и в группе в ВКонтакте следите за новыми публикациями на канале в Яндекс. Дзен — впереди много интересного!