Мужчина, 71 год. В поисках ишемии миокарда ему делают нагрузочный тест. Врач ишемию не находит, но описывает "короткие пароксизмы фибрилляции предсердий". Пациенту устанавливают суточный монитор ЭКГ ("холтер"), на котором действительно видят пароксизмы длительностью от 3 секунд до 16 секунд, с узкими комплексами и не вполне регулярным ритмом. Их тоже расценили как фибрилляцию предсердий (возможно, довлеющую сыграла роль авторитетность врача из областной больницы, описавшего фибрилляцию во время нагрузочного теста). Пациент почти не ощущал аритмию - лишь иногда, несколько секунд за сутки, он чувствовал неритмичное сердцебиение. Но это не мешало ему жить, самочувствие и работоспособность не страдали.
В итоге пациенту назначили антиаритмик III класса (чтобы спасать его от пароксизмов фибрилляции) и антикоагулянт - чтобы снизить риск тромбоэмболий и инсульта. Лечение это надолго, фактически на всю жизнь. Пациент решил получить второе мнение. Приехал ко мне. Я посмотрел фрагменты записи ЭКГ на холтере. Запись была плохая - "плыла" изолиния, на саму кривую ЭКГ наложилась "бахрома" мышечной наводки. Но все-таки, если сильно напрячь зрение и знать, что искать, можно было заметить что-то, напоминающее зубцы Р за счет активации предсердий. При фибрилляции предсердий их быть не должно. И плюс к тому не было такой уж беспорядочности ритма, которая свойственная фибрилляции предсердий, а сами эпизоды аритмии длились лишь несколько секунд, что тоже не так уж характерно для фибрилляции.
Я решил повторить суточный монитор ЭКГ, причем сделать именно 12-канальный, который ничем не отличается от обычной ЭКГ в 12 отведениях (довольно часто еще холтеровские записи содержат 2-канальную запись, по которой делать выводы о характере аритмии затруднительно). К тому же у меня была возможность изучить эту мониторную запись своими глазами, а не ориентироваться на чьи-то впечатления, что всегда гораздо удобнее.
Вообще, это хорошая практика, которая пришла к нам и-за рубежа - когда врач клинической специальности своими руками выполняет инструментальную диагностику. Например, кардиолог сам смотрит холтеровские мониторы, делает нагрузочные тесты, выполняет ЭхоКГ. Гастроэнтеролог - выполняет УЗИ органов брюшной полости, делает гастроскопию. Именно в силу бедности и слабой оснащенности советской медицины мы до сих пор еще имеем такое странное явление, которое является полнейшим анахронизмом, как например врач поликлиники, который "сидит" только на ЭКГ в кабинете ЭКГ. И ничего больше в его компетенцию не входит. А остальные врачи поликлиники в ЭКГ не разбираются и смотрят на этого наиузчайшего специалиста как на какого-то оракула)). Врачи стационаров очень часто вооружены только стетоскопами и аппаратами для измерения АД. Сделать своими руками УЗИ - где столько аппаратов набраться в бедной медицине? Вся диагностика сосредоточена в специальных отделениях - ультразвуковой, функциональной диагностики. Такого быть не должно. Доступ к приборам для ультразвуковой и функциональной диагностики должен быть у каждого врача. И врач должен владеть этими методами. ЭКГ - это вообще подручный метод диагностики, почти как аускультация (выслушивание фонендоскопом).
В итоге мое предположение, что это не фибрилляция предсердий - оно подтвердилось. Это оказалась предсердная тахикардия - гораздо более безопасная аритмия.
Сразу же отпала необходимость в приеме антикоагулянта (причем в течение многих лет!). Антикоагулянты при фибрилляции предсердий - это, конечно, очень полезные лекарства, они снижают риск инсульта в 3 раза, но они же создают риск кровотечений, который никак не равен нулю. И вот прин наличии фибрилляции предсердий мы на этот риск идём. Но в данном случае этот риск был бы совершенно бессмысленным. Кроме того, я рассудил, что коль скоро аритмия не влияет на качество жизни пациента, то назначать антиаритмический препарат я ему не буду: дольше от назначения антиаритмика он не проживет, а качество жизни и так не страдает. Так зачем же принимать лишнее лекарство? Я вообще стараюсь не назначать лишних лекарств, помня завет советского клинического фармаколога Б.Е.Вотчала: "Лечить только тогда, когда нельзя не лечить")).
Если вам интересно то, о чем я пишу - прошу поставить лайк. Можно и подписаться на мой канал о кардиологии и доказательной медицине. Есть еще мой медицинский блог в Телеграм https://t.me/+fpaUxN6czkI4Yjgy
