Поговорим о самой частой причине предобморочного состояния.
Ортостатическая гипотензия — снижение систолического («верхнего») артериального давления на 20 мм рт.ст. и более или диастолического («второго») артериального давления на 10 мм рт.ст. и более после перехода в вертикальное положение.
Ортостаз — это положение стоя. Полуортостаз — положение сидя.
Клинические проявления ортостатической гипотензии
Повторные эпизоды несистемного позиционного головокружения (обычно длительностью несколько минут) после вставания из положения лёжа/сидя. Жалобы такие: слабость, дурнота, чувство лёгкости в голове, дискомфорт в животе, потемнение в глазах, звон в ушах, ощущение близости потери сознания, а иногда даже случается обморок (синкопе).
Механизм развития ортостатической гипотензии
«Настройки» сердечно-сосудистой системы отличаются для положений тела лёжа и стоя. Когда мы встаём, из-за действия силы тяжести кровь стремится вниз — в вены ног, таза и брюшной полости.
Для сохранения стабильного уровня кровоснабжения головного мозга включаются следующие механизмы:
🔹️повышается тонус вен нижней половины тела;
🔹️повышается тонус артерий;
🔹️увеличивается сократимость сердца / частота пульса;
🔹️немного снижается тонус сосудов головного мозга.
Всё это в норме происходит в пределах 1 минуты.
Последовательность событий в организме при переходе в положение стоя:
1️⃣ ⬇️ давления в крупных артериях верхней половины тела (аорта, лёгочная артерия, сонные артерии) воспринимается рецепторами.
2️⃣ Включение симпатического (активирующего) отдела вегетативной нервной системы приводит к выбросу надпочечниками норадреналина в кровь.
3️⃣ Реакция вен, артерий, сердца.
При нарушениях на любом из этапов может развиться ортостатическая гипотензия:
1️⃣ Снижение объёма циркулирующей крови (обезвоживание, кровотечение, лихорадка).
2️⃣ Патология вегетативной нервной системы и надпочечников (так называемой симпатоадреналовой оси):
а) центральный отдел (мультисистемная атрофия, болезнь Паркинсона и т.д.);
б) периферический отдел — полинейропатия тонких волокон (диабетическая, алкогольная и т.д.);
в) надпочечниковая недостаточность.
3️⃣ Заболевания сосудов и сердца:
○ варикозная болезнь вен,
○ выраженный атеросклероз артерий,
○ сердечная недостаточность,
○ пороки сердца,
○ аритмии (АВ-блокада, синдром слабости синусового узла и др.).
Диагностика
Минимальный алгоритм обследования при ортостатической гипотензии:👇
🔸️узнать все препараты, которые принимает человек;
🔸️ортостатическая проба;
🔸️ЭКГ;
🔸️общий анализ крови (+формула, гематокрит, СОЭ);
🔸️глюкоза;
🔸️общий холестерин, ЛПВП;
🔸️осмотр терапевта/кардиолога;
🔸️осмотр невролога.
Ортостатическая проба
Чтобы подтвердить/исключить диагноз, используют тот или иной вариант ортостатической пробы. Есть классическая проба Шеллонга (она же проба Мартине), её модификации, тилт-тест с использованием специального оборудования. Но вот незадача: в реальной практике мало кто из врачей их делает. Ибо трудоёмко. 15–45 мин 🙉. В условиях амбулаторного приёма попросту нет столько времени. А исследование-то полезное. Приходится искать компромисс.
Как провожу ортостатическую пробу я (занимает 8 минут):👇
1. Прошу человека лечь на спину и полежать 5 минут (обычно при этом мы беседуем, задаю вопросы, чтобы не терять время приёма⏳️).
2. Измеряю артериальное давление и пульс в положении лёжа (цифры записываю), после чего манжету тонометра не снимаю.
3. Прошу человека встать и постоять 3 минуты (руки свободно свисают вдоль туловища).
4. Повторно измеряю артериальное давление и пульс в положении стоя (вновь записываю цифры).
В итоге получаю примерно такую запись:
125/80, 70 –> 120/80, 76. Это норма.
А вот так – ортостатическая гипотензия:
125/80, 70 –> 105/80, 76
или
125/80, 70 –> 125/70, 76.
Довольно легко запомнить (практически обратный отсчёт🚀):
5️⃣ мин лёжа -> измерить,
3️⃣ мин стоя -> измерить,
➖️2️⃣0️⃣ мм рт. ст. снижение
систолического АД ⚠️,
➖️1️⃣0️⃣ мм рт. ст. снижение
диастолического АД ⚠️.
Нюансы:
🟣 Минимум за полчаса до проведения пробы нежелательно курить, употреблять чай или кофе.
🟣 Если возможно (например, при проведении пробы дома либо в стационаре), то лучше полежать 15 минут до первого измерения давления (как в классической пробе Шеллонга).
🟣 Пробу можно проводить механическим, полуавтоматическим и автоматическим тонометром; не рекомендую для этой цели смарт-часы или фитнес-браслет из-за большой погрешности измерений.
🟣 В классическом варианте пробы Шеллонга после перехода в положение стоя АД измеряется сразу, и затем несколько раз с интервалами в 1 минуту. Я этого не делаю, а просто измеряю однократно по прошествии 3 минут. Исключение: случаи, когда жалобы возникают сразу после вставания. Тогда провожу по классике.
🟣 У лежачих ослабленных больных ортостатическая проба заменяется полуортостатической. Разница в том, что после положения лёжа пациент не встаёт, а садится на край кровати, свесив ноги. Всё остальное то же самое, в том числе оценка результатов.
🟣 Ортостатическая проба может быть (+) при отсутствии какой-либо клинической симптоматики, особенно в пожилом возрасте.
🟣 По данным исследования, снижение цифр АД до уровня ортостатической гипотензии после 3 минут нахождения в положении стоя было зафиксировано только в 46% случаев. У остальных оно развивалось позже — так называемая замедленная ортостатическая гипотензия (15% — с 3 по 10 минуту, 39% — позже 10 минуты). Она не была ассоциирована с выраженными клиническими проявлениями. Этакая более лёгкая форма, требующая динамического наблюдения.
С учётом этих данных, при отсутствии снижения цифр АД после 3 минут нахождения в положении стоя есть три варианта дальнейших действий:
1. Считать пробу отрицательной, так как вероятность клинически значимой ортостатической гипотензии довольно мала.
Чаще всего я так и поступаю.
2. При возможности, продлить пробу — повторно измерить давление и пульс через 10, 15, 20 минут нахождения в положении стоя (при выявлении ортостатической гипотензии завершить пробу).
3. Рекомендовать самостоятельное проведение пробы дома. Есть в этом ряд плюсов:
✔️отсутствие фактора «белого халата»;
✔️возможность выполнить полный классический вариант — 15 мин полежать, а потом ещё 20 мин постоять, при этом измеряя АД;
✔️главное преимущество — возможность провести пробу рано утром (чаще всего симптоматика более выражена в утренние часы) либо сразу после приёма пищи (в тех случаях, когда именно этот фактор является провоцирующим).
Однако часто бывает так: вроде бы объём циркулирующей крови в норме, нервная и сердечно-сосудистая системы без явных нарушений - а ортостатическая гипотензия есть.
Что тогда делать? 🤔
Я поступаю следующим образом:
1. Ещё раз тщательно расспрашиваю, какие препараты человек принимает (иногда имеет смысл побеседовать с родственниками).
Многие пожилые (и не только) пациенты и пациентки не считают необходимым упоминать про приём такихбезобидныхопасных (!) препаратов, как «корвалол», «валосердин», «валокордин». Некоторые употребляют их ежедневно, бесконтрольно и в больших дозах. Эти лекарства содержат в составе фенобарбитал, сильный психотропный препарат, которым раньше лечили эпилепсию. Вызывает зависимость, нарушает координацию, увеличивает риск падений, значительно нарушает когнитивные функции: память, мышление, скорость реакции. Риск падений возрастает как раз во многом из-за ортостатической гипотензии.
2. Рекомендую меры, направленные на улучшение адаптации организма к перемене положения тела;
3. Наблюдаю в динамике.
Два «туза в рукаве»
Есть две группы причин ортостатической гипотензии, про которые хочу написать подробнее. Это побочное действие лекарств и снижение адаптационных возможностей организма.
Что объединяет эти две группы:
✅️ основной путь выявления — беседа с пациентом,
✅️ обе причины потенциально устранимы.
Ортостатическая гипотензия, вызываемая лекарствами
Самая частая причина ортостатической гипотензии.
Ниже сокращённый список наиболее актуальных препаратов.
1. Кардиология:
💊 нитраты (!) (нитроглицерин, изосорбида динитрат и мононитрат);
💊 диуретики (любые, но особенно петлевые — фуросемид, торасемид);
💊 β-адреноблокаторы (бисопролол, метопролол и др.);
💊 антагонисты кальция (недигидропиридиновые — верапамил);
💊 амиодарон.
2. Неврология и психиатрия:
💊 противопаркинсонические средства — леводопа (!), агонисты дофаминовых рецепторов, ингибиторы МАО-В;
💊 нейролептики (!) (производные фенотиазина - хлорпромазин и др., производные тиоксантена — хлорпротиксен, флупентиксол и др., атипичные — клозапин, кветиапин);
💊 трициклические антидепрессанты (амитриптилин);
💊 венлафаксин, дулоксетин, тразодон;
💊 бензодиазепины;
💊 ницерголин;
💊 циннаризин;
💊 миорелаксанты (тизанидин, баклофен).
3. Урология:
💊 α-адреноблокаторы (тамсулозин, доксазозин и др.)
🍌 ингибиторы фосфодиэстеразы-5 (силденафил, тадалафил и др.)
3. Другое:
🍷 алкоголь;
🫗 барбитураты — входят в состав препаратов «корвалол», «валосердин», «валокордин» (!);
🪝 опиоиды.
При сочетанном приёме нескольких из вышеперечисленных препаратов вероятность развития ортостатической гипотензии возрастает. В каждом конкретном случае соотношение польза/риск приёма лекарства определяет врач. Зачастую бывает достаточно коррекции дозировки.
Ссылки на две подробные обзорные статьи для врачей по лекарственно-индуцированной ортостатической гипотензии:
1. 2018г на русском,
Ортостатическая гипотензия и снижение адаптационных возможностей организма в целом
Ортостатические реакции — это согласованный ответ нервной и сердечно-сосудистой систем на переход тела в вертикальное положение. Их взаимодействие. Слаженность.
У кого-то это от слов "лад", "ладить" , у других же — от слов "лажа", "лажать". Что влияет? У каждого человека есть определённый индивидуальный запас адаптации к нагрузкам. Тренировками можно увеличить этот резерв. И наоборот, есть много факторов, которые истощают адаптационные возможности организма в целом и эффективность ортостатических реакций в частности.👇
Пожилой возраст, периоды гормональных перестроек организма (половое созревание у подростков, беременность и послеродовый период, климакс), артериальная гипотензия, длительный постельный режим, острые заболевания и восстановление после них, голодание, общий низкий уровень физической активности, хроническая тревожность, дефицит сна.
Хорошая новость: ортостатические реакции можно и нужно тренировать.
Что поможет:
🔹️адекватный уровень регулярной двигательной активности, связанной с переменой положения тела (от высаживания в кровати на время для ослабленных пожилых людей до игровых видов спорта, прыжков, бёрпи для молодых активных);
🔹️контрастный душ (тёплый — холодный — тёплый — холодный)🚿, закаливание;
🔹️любая аэробная физическая нагрузка (например, ходьба🚶♂️, велотренажёр).
Важны регулярность занятий и постепенная прогрессия (увеличение времени, объёма и сложности нагрузки) по мере повышения адаптации.
Посильная систематическая тренировка ортостатических реакций полезна для большинства пациентов с ортостатической гипотензией. А вот медикаментозным лечением этой патологии должен заниматься только врач. В зависимости от причины, это терапевт, кардиолог или невролог.
Будьте здоровы!