Среди подписчиков широко распространенно мнение, что страховые компании в системе обязательного медицинского страхования являются негативными фигурами, потребляющими значительный объем финансовых средств, предназначенных для финансирования здравоохранения.
Примером является случай изъятия 100 миллионов рублей.
Моя же позиция заключается в том, что страховые медицинские организации (СМО) и территориальные фонды обязательного медицинского страхования штрафуют медицинские организации за те нарушения, которые определены государством через законодательные акты, а не устанавливают санкции самостоятельно.
Если страховые медицинские организации не обнаруживают нарушений в деятельности медицинской организации, при их фактическом наличии, это может послужить основанием для территориального фонда обязательного медицинского страхования наложить штрафные санкции уже на страховую компанию.
Для подкрепления моей позиции приведу пример из судебной практики 2023 года.
Акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице его Липецкого филиала провело ряд медико-экономических экспертиз, в рамках которых была проанализирована оказанная медицинская помощь застрахованным лицам в государственном учреждении здравоохранения «Липецкий областной онкологический диспансер» в случаях химиотерапевтического лечения за период 9 месяцев 2021 года и за 2020 год. В процессе экспертиз не было обнаружено никаких нарушений, и оплата была произведена в соответствии с установленными тарифами.
Однако в декабре 2021 года специалисты Территориального фонда обязательного медицинского страхования Липецкой области провели повторные медико-экономические экспертизы 6000 случаев предоставленной медицинской помощи ГУЗ «Липецкий областной онкологический диспансер».
В результате этих экспертиз было обнаружено 51 нарушение.
Размер штрафов к медицинской организации в виде уменьшения финансирования на 100 % необоснованно оплаченной суммы составил 1 524 276 рублей.
Онкодиспансер штрафные санкции не оспаривал.
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования принял решение о применении финансовых санкций к страховой компании по коду 11.1 "Невыявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) в оплате медицинской помощи" и коду 2.16.1- "Оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании" на общую сумму 313 871 рубля.
Из-за невыполнения решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования страховой компанией начался судебный процесс с целью взыскания суммы штрафа.
В апреле текущего года решением суда была взыскана с АО «СК «СОГАЗ-Мед» в лице Липецкого филиала в пользу ТФОМС Липецкой области сумма штрафа в размере 313 871 рубля по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, а также государственная пошлина в размере 9 277 рублей в доход федерального бюджета.
Страховая компания обратилась с апелляционной жалобой, считая решение незаконным и необоснованным, принятым с нарушением норм материального и процессуального права без учета фактических обстоятельств дела.
Апелляционный суд 19 сентября не нашел оснований для отмены решения: штрафные санкции к страховой компании по коду дефектов применены обоснованно, соответствуют Федеральному закону от 29.11.2010 N 326-ФЗ и подзаконным нормативным актам, регулирующим систему обязательного медицинского страхования.
Решение суда первой инстанции оставлено без изменения, апелляционная жалоба акционерного общества «Страховая Компания «СОГАЗ-Мед» в лице Липецкого филиала – без удовлетворения.
Пишите комментарии. Рекомендуйте коллегам! Можно сохранить публикацию, нажав три точки справа сверху над статьей.
ПЕРСОНАЛЬНАЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ ЮРИСТА
Обсудить проблемы на работе с медицинским юристом Алексеем Пановым. Получить консультацию, для этого оформить заявку.