Поскольку я специализируюсь на правоотношениях в системе обязательного медицинского страхования, то посчитал необходимым поделиться одним судебным прецедентом текущего года.
ЭКПЕРТИЗА КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ СТРАХОВОЙ КОМПАНИИ И ТФОМС – ИМЕЕТ МЕСТО НЕОБОСНОВАННАЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ ДЕТЕЙ В СТАЦИОНАР
Страховая компания «АльфаСтрахование - ОМС» провела экспертизу качества медицинской помощи (ЭКМП) по медицинской реабилитации детей .в государственном автономном учреждении здравоохранения «Кузбасская областная детская клиническая больница имени Ю.А. Атаманова» и выявила дефекты – необоснованная госпитализация застрахованного лица, медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в дневном стационаре, уменьшив оплата оказания медицинской помощи в размере 789 403 руб., на медицинскую организацию наложен штраф 27 095 руб.
Так как больница на была согласна с заключениями ЭКМП, то обратилась в ТФОМС Кемеровской области – Кузбасса о проведении реэкспертизы (повторной ЭКМП), по результатам которой экспертные заключения специалистов ТФОМС совпали с экспертными заключениями специалистов страховой компании. Финансовые санкции применены обоснованно.
ОБРАЩЕНИЕ В СУД
Дальнейшими действиями учреждения здравоохранения стало предъявление в суд заявления о признании незаконным решения территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области в части применения финансовых санкций, уменьшения оплаты медицинской помощи в размере 789 403 руб., наложения штрафа в размере 27 095 руб.
ОБСТОЯТЕЛЬСТВА, УСТАНОВЛЕННЫЕ СУДОМ
Как было установлено судом и не оспаривается ТФОМС, во всех оспариваемых случаях пациенты поступали на второй этап реабилитации, имели III уровень курации.
По факту оказания медицинской помощи установлено, что пациенты проходили лечение в стационаре реабилитационного отделения, медицинская помощь пациентам оказана своевременно, надлежащего качества, госпитализация в стационар отделения была определена обоснованно, с учетом состояния здоровья пациентов.
Пациенты поступили с жалобами на выраженное нарушение звукопроизношения, словоподражание, нарушение поведения, гипервозбудимость, нарушение засыпания, нарушения сна, рассеяность, гиперактивное поведение, неусидчивость, нарушение речи, качества сна, ночной и дневной энурез, эмоциональную лабильность, перепады настроения, боли в шейном отделе позвоночника, склонность к агрессии, сильную зависимость от гаджетов, заикание, и т.д.
На основании клинико-анамнестических данных и данных неврологического осмотра пациентам установлены клинические диагнозы: резидуальная энцефалопатия. Специфическое расстройство речи. Дизартрия; резидуальная энцефалопатия, синдром дефицита внимания. Астено-вегетатативный синдром; резидуальная энцефалопатия, СДВГ; резидуальная энцефалопатия с дефицитом внимания, синдромом навязчивых действий; резидуальная энцефалопатия. СДВГ. Стертая форма дизартрии. Сопутствующий диагноз: нарушение осанки, плоские стопы ВПС, оперированный. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) 1, ФК 1; резидуальная энцефалопатия, цервикалгия, цефалгия напряжения. Сопутствующий диагноз: ожирение, плоские стопы; резидуальная энцефалопатия. Синдром дефицита внимания. Синдром навязчивых действий; Минимальная мозговая дисфункция (ММД) сложного генеза. Логоневроз, волнообразное течение. Дизартрия. Сопутствующий диагноз: бронхиальная астма гормонозависимая, ремиссия; резидуальная эицефаггопатия, синдром дефицита внимания. Дизартрия; резидуальная энцефалопатия с выраженным когнитивным дефицитом. Задержка психоречевого развития; резидуальная энцефалопатия нервозоподобное состояние. Аффективно-респираторные пароксизмы; резидуальная энцефалопатия, астено-невротический синдром. Цефалгия с ангиодиостоническим пароксизмами. Сопутствующий диагноз: удвоение левой почки;
Задачами реабилитации в данном случае явились улучшение когнитивных функций, нормализация качества сна, улучшение процессов мышления, коррекция гиперактивного поведения, восстановление психоэмоционального фона, и т.д.
Планы реабилитации разработаны и утверждены мультидисциплинарной реабилитационной командой: режим палатный; стол общий; занятия с воспитателем-методистом; консультации психолога, мануального терапевта; массаж; озокерит; электрофорез с эуфиллином; кислородные коктейли; лечебная физкультура (ЛФК) по методике укрепления мышц; занятия на тренажерах, Цереброзин 1,0 в/м №10, Витамин В6 0,5 мл. в/м №10, Кортексин 10мг в/м №5, и т.д.
За время нахождения в отделении пациенты получили всё необходимое лечение, проведен комплекс необходимых реабилитационных мероприятий, пациентами соблюдались режим дня и питания, что также оказывало непосредственное положительное влияние на результат лечения.
Кроме того, в отделении реабилитации, при поддержке Министерства образования РФ работает проект «Госпитальные школы», педагоги, психологи, дефектологи проводят коррекционную работу с пациентами возраста от 3-х лет, находящихся в стационаре отделения.
По окончании курса реабилитации пациенты выписаны с улучшением, лечащим врачом даны рекомендации по дальнейшему лечению.
ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ ДЕТЕЙ В СТАЦИОНАР РЕАБИЛИТАЦИОННОГО ОТДЕЛЕНИЯ ПРАВОМЕРНА
Оценив представленные в материалы доказательства, суд согласился с доводами учреждения здравоохранения о том, что госпитализация пациентов в стационар реабилитационного отделения осуществлялась в соответствии с приказом Минздрава России от 23.10.2019 г. № 878н «Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации детей», с учетом состояния здоровья пациентов.
ТФОМС КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ - КУЗБАССА ПОДОШЕЛ К СВОИМ ОБЯЗАННОСТЯМ ФОРМАЛЬНО
При проведении экспертизы качества медицинской помощи ТФОМС Кемеровской области - Кузбасса подошел к вопросу определения необходимости стационарного лечения формально, без должной оценки состояния здоровья каждого пациента, имеющихся сопутствующих диагнозов, необходимости лечения в стационаре отделения реабилитации, а также других социальных факторов.
При этом ТФОМС не принят во внимание альтернативный способ госпитализации, указанный в Приказе Минздрава России от 23.10.2019г. № 878н «Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации детей»: в стационарных условиях или в условиях дневного стационара.
Следовательно, с учетом альтернативности условий госпитализации второго этапа реабилитации, окончательный выбор условий госпитализации осуществляется лечащим врачом, с учетом состояния здоровья пациента.
РЕШЕНИЕ СУДА
Признано незаконным решение территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области-Кузбасса по результатам повторной экспертизы качества медицинской помощи в части применения финансовых санкций, уменьшения оплаты медицинской помощи в размере 789 403 руб., наложения штрафа в размере 27 095 руб.
С ТФОМС Кемеровской области-Кузбасса в пользу государственного автономного учреждения здравоохранения детская клиническая больница имени Ю.А. Атаманова» взыскано 3000 рублей судебных расходов по уплате государственной пошлины
Решение не вступило в законную силу.
МОЙ КОММЕНТАРИЙ
1. Важный итог профессиональных действий мультидисциплинарной реабилитационной команды - детки выписаны с улучшением. Полагаю, что итогом были довольны как сами работники больницы (профессиональное удовлетворение), так и сами родители (как не порадоваться, что сыну (дочке) стало лучше). Всем хорошо? Не всем. См п. 2.
2. Тариф за медицинскую реабилитацию в условиях дневного стационара ниже, чем в стационарных условиях. Экономический интерес СМО и ТФОМС – изъять деньги у больницы при наличии нарушения (несоответствия требованиям), даже если медицинская реабилитация улучшила состояние здоровья.
Справедливости ради замечу – подобный интерес продиктован Правилами ОМС, санкционированными Минздравом России – не лечить в условиях стационара, если можно пациента «обработать» в дневном стационаре. При этом 789 403 руб возвращаются в бюджет ТФОМС и только часть из штрафных санкции (из 27 095 руб) поступает в распоряжение (собственность) страховой компании.
3. Эксперты СМО и ТФОМС – это врачи высокой квалификации (высшая, первая категории) со стажем работы по специальности от 5 лет.
Должны знать нормативные акты - приказ Минздрава России от 23.10.2019г. № 878н «Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации детей», в том числе в части того, что при III уровне курации медицинская реабилитация проводится - в условиях дневного стационара в реабилитационных центрах или отделениях медицинской реабилитации медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь.
Не знали?
4. Суд обошелся без назначения судебной экспертизы, приняв во внимание грамотные доводы больницы (по нормам процессуального права назначение экспертизы не является обязательным).
5. Без обращения в суд больница лишилась бы более 800 тыс. рублей, а это недополучение стимулирующих выплат медиками, участвующими в реабилитации, неприобретение лекарств, медицинских изделий….
6. Однозначно существовал риск проигрыша дела, так как имелись первичная и повторная ЭКМП (доказательства по делу) не в пользу медицинской организации, но учреждение рискнуло и добилось удовлетворения иска.
7. Не исключаю, что ТФОМС подаст апелляционную жалобу. Буду отслеживать это дело. При обжаловании сообщу результаты.
ПЕРСОНАЛЬНАЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ ЮРИСТА
Обсудить проблемы на работе с медицинским юристом Алексеем Пановым. Получить консультацию, для этого оформить заявку.
Буду признателен за оценку статьи «пальцем вверх». Можно сохранить публикацию, нажав три точки справа сверху над статьей.
Пишите комментарии. Рекомендуйте коллегам!
ТФОМС Томской области получит с больницы 10,6 млн рублей по судебному решению
Больнице придется заплатить 1 104 000 руб. за гастрофиброскоп