Опубликовано Письмо ФФОМС от 06.06.2023 N 00-10-101-2-04/8356 "О направлении Обзора основных нарушений, выявленных в 2022 году в ходе проведения проверок".
Письмо адресовано Директорам Территориальных фондов обязательного медицинского страхования.
Нарушения сгруппированы по следующим признакам:
- общие вопросы;
- реализация обязательного медицинского страхования на территории субъекта РФ;
- уплата страховых взносов;
- управление средствами ОМС;
- обеспечение прав граждан в сфере ОМС;
- контроль за деятельностью страховых компаний и медорганизаций;
- деятельность страховых компаний.
Я сгруппировал нарушения из Письма несколько по-иному (медико-юридическому) :-).
1.НАРУШЕНИЯ В ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ТФОМС
правлением территориального фонда принимались решения, не входящие в его компетенцию (Кемеровская область - Кузбасс);
антикоррупционная политика территориального фонда отдельным локальным нормативным актом не утверждена (Республика Алтай, Воронежская область);
договоры на оказание и оплату медицинской помощи пролонгировались на очередной год, что не предусмотрено формой типового договора на оказание и оплату медицинской помощи, утвержденной приказом N 1417н;
территориальным фондом оплачивалось обучение лицам, которые не являлись штатными сотрудниками территориального фонда и лицам, которые привлекались территориальным фондом для проведения повторной экспертизы качества медицинской помощи на основании договоров гражданско-правового характера (Пермский край);
территориальным фондом заключались контракты на аренду помещения, которое по факту не использовалось (Приморский край);
в нарушение статьи 349.5 Трудового кодекса Российской Федерации на официальном сайте территориального фонда не размещалась информация о среднемесячной заработной плате руководителя, заместителей и главного бухгалтера территориального фонда (Чеченская Республика);
внеплановая экспертиза качества медицинской помощи проводилась территориальным фондом не по всем случаям получения жалоб от застрахованных лиц на качество медицинской помощи в медицинской организации (Тульская область);
выявлены случаи применения к медицинской организации финансовых санкций на этапе МЭЭ и ЭКМП по кодам дефектов, связанных с нарушениями в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, которые выявляются при проведении медико-экономического контроля (далее - МЭК) (Республика Алтай)
основания для проведения внеплановых проверок медицинских организаций не соответствовали основаниям установленным законодательством, не указывалась форма проверки и не составлялись программы проверок (Республика Алтай).
2. НАРУШЕНИЯ В ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СТРАХОВЫХ КОМПАНИЙ
обязательные мультидисциплинарные целевые экспертизы качества медицинской помощи не проводились (Филиал ООО "Капитал МС" в Республике Коми);
не выполнялись объемы экспертиз, установленные Порядком контроля N 231н (Мурманский филиал АО Страховая компания "СОГАЗ-Мед", Филиал ООО "Капитал МС" в Республике Коми, Адыгейский филиал АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед", Филиал ООО "Капитал Медицинское Страхование" в Ненецком автономном округе, Тульский филиал общества с ограниченной ответственностью "АльфаСтрахование - ОМС", филиал Страховой медицинской компании "АСТРАМЕД-МС" (Акционерное общество) в Челябинской области);
по законченным случаям с летальными исходами проводилась внеплановая целевая ЭКМП, а не мультидисциплинарная внеплановая целевая ЭКМП на всех этапах оказания медицинской помощи (Адыгейский филиал АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед");
в большинстве заключений ЭКМП не заполнялись разделы о медицинской документации, периоде оказания медицинской помощи, установленном диагнозе, результатах проведенного контроля, отсутствовали ФИО, подписи эксперта качества медицинской помощи (Адыгейский филиал АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед");
ряде случаев мультидисциплинарные внеплановые целевые ЭКМП проводились одним экспертом качества медицинской помощи (филиал Страховой медицинской компании "АСТРАМЕД-МС" (Акционерное общество) в Челябинской области);
выявлены случаи превышения срока проведения мультидисциплинарной ЭКМП (Тульский филиал общества с ограниченной ответственностью "АльфаСтрахование - ОМС");
целевые (внеплановые) ЭКМП летальных исходов проводились экспертами качества медицинской помощи по специальности, не соответствующей заболеванию и профилю отделения, в некоторых случаях не проводились совсем (Адыгейский филиал АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед", Филиал ООО "Капитал МС" в Пермском крае, Филиал ООО "Капитал МС" в Республике Коми, Филиал ООО "Капитал МС" в Республике Алтай);
в части случаев повторной госпитализации в условиях круглосуточного стационара внеплановая медико-экономическая экспертиза не проводилась (Нижегородский филиал АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед");
не обеспечено проведение экспертных мероприятий в полном объеме и в установленные сроки (филиал АО "МАКС-М" в г. Владимире, Филиал АО "МАКС-М" в г. Самаре, ООО СМО "Восточно-страховой альянс", Тульский филиал общества с ограниченной ответственностью "АльфаСтрахование - ОМС", филиал Страховой медицинской компании "АСТРАМЕД-МС" (Акционерное общество) в Челябинской области);
экспертизу качества медицинской помощи проводили эксперты качества медицинской помощи, исключенные из территориального реестра экспертов качества медицинской помощи (Кузбасский филиал общества с ограниченной ответственностью "АльфаСтрахование - ОМС").
3. НАРУШЕНИЯ В ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ
медицинскими организациями завышались объемы ПЦР-тестирования пациентов при их лечении в амбулаторных условиях, а также в условиях круглосуточного стационара над объемами тестирования, предусмотренными Временными методическими рекомендациями профилактики, диагностики и лечения новой коронавирусной инфекции (COVID-19), утвержденными Министерством здравоохранения Российской Федерации (Самарская область);
оказание медицинской помощи с несоответствием профиля оказания медицинской помощи полу застрахованного лица (Республика Алтай, Чеченская Республика, Ханты-Мансийский автономный округ, Ямало-Ненецкий автономный округ, Владимирская область, Вологодская область, Воронежская область, Кемеровская область - Кузбасс, Нижегородская область, Челябинская область);
оказание медицинской помощи после даты смерти пациента (Республика Адыгея, Республика Алтай, Чеченская Республика, Ставропольский край, Ханты-Мансийский автономный округ, Владимирская область, Вологодская область, Кемеровская область - Кузбасс, Костромская область, Самарская область, Челябинская область);
включение в реестр счетов нескольких страховых случаев, при которых медицинская помощь оказана застрахованному лицу в один период оплаты с пересечением или совпадением сроков лечения (Республика Алтай, Кабардино-Балкарская Республика, Чеченская Республика, Ханты-Мансийский автономный округ, Владимирская область, Вологодская область, Кемеровская область - Кузбасс, Челябинская область);
оказание медицинской помощи застрахованным лицам с заболеваниями, профиль которых отсутствовал в лицензии медицинской организации (Челябинская область);
оказание медицинской помощи с несоответствием схемы лекарственной терапии при подозрении на злокачественное новообразование или установленном диагнозе злокачественного новообразования и номера клинико-статистической группы (далее - КСГ) (Республика Коми);
оказание медицинской помощи с несоответствием основного диагноза и номера КСГ (Республика Коми, Воронежская область);
оказание медицинской помощи с применением лекарственных средств, которые отсутствовали в схеме лечения (Воронежская область);
оказание медицинской помощи застрахованным лицам с диагнозами по МКБ-10, источником финансового обеспечения которого средства обязательного медицинского страхования не являлись (Ямало-Ненецкий автономный округ, Кемеровская область - Кузбасс, Республика Алтай);
дублирование случаев оказания медицинской помощи (Ямало-Ненецкий автономный округ);
оказание медицинской помощи лицам, у которых приостановлено страхование в соответствии с связи с призывом на срочную военную службу (Вологодская область).
МОЙ КОММЕНТАРИЙ
1. Я достаточно критично относился к назначению Ильи Баланина на должность Председателя ФФОМС, не имевшего ранее какого-либо опыта в этой сфере. Признаю, что отношение несколько изменилось в положительную для него сторону после знакомства с содержанием вышеназванного письма.
Почему?
Прежде всего, на моей памяти это первое письмо ФФОМС с выявленными нарушениями, представленное публично (не исключаю, что подобные были ранее, но не для всех и не при И. Баланине).
Кроме того, выявленные нарушения, допущенные ТФОМС И СМО, все же свидетельствуют и о недоработках ФФОМС как вершины системы ОМС, призванному следить за тем чтобы его подопечные, «сидящие» на деньгах ОМС, не отклонялись от выполнения многочисленных требований (правил поведения или правовых норм). Кому хочется признаваться, хотя и косвенно в своих недоработках.
2. Письмо несколько разнообразило тенденцию в отношении БУЗов, как злостных нарушителей в системе ОМС (пороки качества медицинской помощи, нецелевое расходование средств ОМС), хотя нарушения достаточно комичны: оказание медицинской помощи с несоответствием профиля оказания медицинской помощи полу застрахованного лица (например, прием акушером – гинекологом мужчины) и даже трагичны: оказание медицинской помощи после даты смерти пациента.
3. Соглашусь с целью направления обзора: предупреждение аналогичных нарушений, принятие мер по недопущению нарушений законодательства по обязательному медицинскому страхованию, усиление контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования.
4. Надеюсь, что летом 2024 года появится аналогичное письмо. Теоретически количество выявленных нарушений (сейчас в нем 147 пунктов) по итогам 2023 года должно сократиться, хотя бы на парочку (территориальным фондом заключались контракты на аренду только тех помещений, которое по факту используются; мультидисциплинарные внеплановые целевые ЭКМП перестанут проводится одним экспертом качества медицинской помощи, мужчины перестанут посещать акушера – гинеколога и др.) и у Михаила Мурашко будет повод премировать Илью Баланина за выполнение особо сложных и важных задач, возложенных на ФФОМС.
5. При наличии 147 пунктов нарушений – нет пределов совершенствования системы ОМС и Илья Баланин может (должен) оставить в этом свой след 😊. Один уже оставил (Письмо ФФОМС от 06.06.2023 N 00-10-101-2-04/8356).
ПЕРСОНАЛЬНАЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ ЮРИСТА
Обсудить проблемы на работе с медицинским юристом Алексеем Пановым. Получить консультацию, для этого оформить заявку.
Буду признателен за оценку статьи «пальцем вверх». Можно сохранить публикацию, нажав три точки справа сверху над статьей.
Пишите комментарии. Рекомендуйте коллегам!