Ирина поступила к нам в отделение патологии беременности на сроке 29 недель. В направлении из района был указан диагноз: "Патологическая прибавка в весе." Сопутствующим диагнозом шёл врождённый порок сердца у плода.
Собственно, и прибавка была, и отеки были. Вес до беременности - 130 кг. При поступлении - 145.
В обменной карте при обследовании на 8 неделе повышена глюкоза - 6.2 ммоль/л при норме до 5.1. Но почему-то лечащий врач внимание на сей факт не обратил, это был единственный анализ за все время. Возможно, потому что врач был "приходящий", а точнее, приезжающий раз в неделю из соседнего района. Ввиду дефицита кадров акушеров-гинекологов в районе, где жила Ирина, не было вовсе.
У нас в стационаре цифры глюкозы были высоки: больше 7 натощак, до 12-14 ммоль/л после еды. Алгоритм в таких случаях простой: "сахарные" кривые (это точки забора сахара - натощак, через определённые интервалы после еды, иногда ночью), а потом консультация эндокринолога.
По результатам анализов эндокринолог весьма ожидаемо ставит сахарный диабет. Причём не гестационный, который возникает только во время беременности, а диабет 2 типа, впервые диагностированный. Соответственно, при таких показателях глюкозы врач назначает инсулинотерапию, расписывает инсулин длинного и короткого действия, все объясняет беременной...
А Ирина категорически отказывается от инсулина. Уже даже психологов подключили, заведующую отделением, начмеда. Так как пациентка находилась в моей палате, все оформления отказов были тоже на мне.
В чем проблема высокого сахара? Да множество проблем в такой ситуации. Глюкоза спокойно проходит через плаценту, в связи с чем плод набирает избыточный вес. Более того, при высокой глюкозе плод своей маленькой поджелудочной железой вынужден вырабатывать большое количество инсулина, чтобы снизить этот избыточный уровень сахара. А ещё при высоких неконтролируемых сахарах могут формироваться пороки развития плода, что, скорее всего, и произошло в случае с Ириной.
Причиной отказа, как выяснилось в результате долгих разговоров, стала боязнь "подсесть" на инсулин безвозвратно. Оказалось, что у мамы беременной уже более 15 лет сахарный диабет 2 типа, и ей спустя какое-то время тоже назначили инсулин.
Мы в сотрудничестве с мужем Ирины дошли до того, что он однажды привёз тёщу и уже все вместе уговаривали беременную начать инсулинотерапию. Отказы, конечно, отказами - тьфу, бумажка в истории болезни. А вот будущего ребенка жалко, риск внутриутробной гибели при таких сахарах высоченный.
Спустя почти две недели нахождения пациентки в стационаре мы все же получили согласие на введение инсулина. Однако было уже поздно: по УЗИ начали проявляться признаки диабетической фетопатии, а ещё нарушения кровотоков и плацентарная недостаточность. Мы смогли протянуть только неделю и провести профилактику дыхательных расстройств у плода.
Оперировала мою пациентку заведующая отделением - у меня тогда было мало опыта для извлечения сильно недоношенного младенца из живота женщины с выраженным ожирением. Мальчик, довольно крупный для своих недель - 2500г.
Порок сердца на УЗИ подтвердился. Этому несчастному малышу не повезло родиться в ноябре.
Почему же? Два слова - недоношенность и квота.
В нашем регионе операции на сердце у младенцев не проводят. И всех нуждающихся для получения высокотехнологичной медицинской помощи отправляли в другой регион.
Сейчас, насколько я знаю от коллег-неонатологов, ситуация несколько улучшилась за счёт телемедицины - доктора регионов между собой общаются, и пациенты имеют большие шансы на вызов.
Тогда же нам было необходимо ждать. Да и мальчик оказался "тяжелым": реанимационный ребёнок на ИВЛ.
27 декабря реанимации дали добро - совсем как новогоднее чудо. То ли место какое освободилось, то ли ещё что, я уже не помню. Но малыша достаточно быстро перевезли на реанимобиле, и уже через день кардиохирурги взяли его на операционный стол.
Ирина на инсулин не "подсела". Спустя какое-то время после родов препарат отменили, а сахар стали сдерживать таблетками. Увы, эндокринолог оказалась права: диабет после родов никуда не делся, так как с беременностью он не был особо связан.
Наши неонатологи проследили за дальнейшей судьбой мальчика: операция на сердце прошла успешно, из последствий ранних родов есть нарушения по зрению. Неврологически ребёнок практически здоров.