Неравенство длины ног возникает, когда развивается АНАТОМИЧЕСКОЕ УКОРОЧЕНИЕ одного или обоих сегментов, бедра и/или голени, только с одной стороны. Такое укорочение не связано с вывихом или контрактурой, которыми объясняется так называемое, ОТНОСИТЕЛЬНОЕ УКОРОЧЕНИЕ конечности.
Если рассматривать только патогенез ДЦП, неравенство длины ног встречается в двух ситуациях:
- либо при спастическом гемипарезе
- либо при асимметричной форме ДЦП, когда степень выраженности спастичности на одной стороне, гораздо выше, чем на другой. Короче становится та нога, где выше спастичность.
Неравенство длины ног всего на 1 – 1,5 см, даже при устранении прочих ортопедических проблем, таких как торсионные деформации и контрактуры, будет мешать ребёнку ходить полноценно, нарушать походку и, что крайне важно, остаточное неравенство длины ног, например, при гемипарезах, ведёт к быстрому рецидиву эквинусной контрактуры голеностопного сустава после лечебных вмешательств. Потому что ребёнок стремится компенсировать неравенство, ставя более короткую ногу на носочек. Естественно, что в этой позиции нет полноценной тыльной флексии стопы, и развивается рецидив контрактуры.
3 стратегии ведения пациента при гемипарезах
- Стратегия без хирургического вмешательства. Всё время ребёнок должен носить обувь с компенсацией укорочения под короткой ножкой, подошва наращивается по размеру величины укорочения.
« + » этого варианта в том, что нет оперативного вмешательства.
« - » во-первых, ребёнок не носит обувь постоянно, много времени дети проводят босиком; во-вторых, компенсацию нужно ставить под каждую пару обуви, которая есть у ребёнка: ботинки, тапочки, кроссовки и так далее.
- Наиболее выгодной стратегией является комплексная коррекция элементов ортопедической патологии в сочетании с торможением роста контралатеральной конечности, то есть здоровой ноги. Это сравнительно лёгкая операция по установке специальных регулирующих рост пластинок на ножку, которая длиннее, и через 1-2 года, в зависимости от темпа роста, длина ног выравнивается, и эти пластинки удаляют. После удаления пластинок нога возобновляет свой рост.
« + » относительно несложная операция, она ведёт к анатомической коррекции дефекта неравенства длины ног.
« - » оперируем здоровую ногу. Какая бы ни была сравнительно неагрессивная хирургия, операция есть операция, и всякий разрез кожи, хоть и в малых долях процента, чреват осложнениями. В процессе роста эту процедуру иногда нужно повторять, но исключительно редко у детей с церебральным параличом.
- Стратегия уравнивания длины конечностей при спастических гемипарезах ТОЛЬКО У ВЗРОСЛЫХ пациентов закончивших рост - удлинение аппаратами внешней фиксации или специальными дистракционными стержнями внутренней фиксации. Это серьезная обширная хирургия.
« + » мы оперируем больной сегмент.
« - » при удлинении костей достаточно легко возникают рецидивы контрактур, так как мышцы удлиняются вслед за костями. По сути, мы попадаем в тот же цикл развития контрактур, когда избыточная длина костей относительно мышцы ведёт к ограничению движения в смежных суставах, и в последующем потребуется хирургия для устранения контрактур.
Другая ситуация неравенства длины ног может встречаться ПОСЛЕ КОРРЕКЦИИ ОДНОСТОРОННЕГО ВЫВИХА БЕДРА. Когда восстанавливаются нормальные взаимоотношения в тазобедренном суставе, может возникать анатомическая разница в длине ног от 1,5 до 2,5 см в зависимости от тяжести вывиха, который существовал.
Если ребенок находится в возрастном промежутке 5-7 лет, и на другой стороне не будет развиваться вывих, то в процессе остаточного роста мы наблюдаем спонтанное выравнивание длины ног в большинстве случаев. Естественно, если ребёнка вертикализировали, занимались растяжками, была симметричная осевая нагрузка, то через несколько лет уравнивание длины ног происходит спонтанно.
2 тактики ведения пациента после коррекции вывиха бедра
Если этого не происходит, возможны 2 тактики ведения пациента. Варианты обсуждаются с родителями, и в каждом случае решение о выборе тактики принимается индивидуально.
- Торможение роста контралатеральной конечности, если нет риска подвывиха и вывиха контралатерального бедра.
- Выполнение операции - деротационно-варизирующей остеотомии проксимального отдела бедра в том случае, если есть coxa valga в сочетании с избыточной антеверсией (даже при отсутствии подвывиха).
Что касается ортезного сопровождения при неравенстве длины конечностей, повторим, что при укорочении ноги нужна обувь с компенсацией. Тактика в отношении эквинусной установки и динамической деформации стоп стандартна, как и при других вариантах ДЦП. Необходимы ортезы AFO или DAFO, созданные по индивидуальному заказу и потребностям каждого отдельного случая.
Вот такие аспекты неравенства длины ног у детей с ДЦП мы, как правило, встречаем в практике.