Патология тазобедренных суставов при спастических параличах встречается чаще всего у детей с тяжелыми неврологическими расстройствами соответствующими 4-5, иногда 3, уровню развития глобальных функций по GMFCS*.
В развитии подвывиха/вывиха бедра участвуют несколько факторов.
Основной из них - это спастичность и ретракция подвздошно-поясничной мышцы и приводящих мышц бедра. Могут также вносить свой вклад прямая мышца бедра, поверхностные сгибатели тазобедренного сустава.
Второй фактор – отсутствие у этих детей двигательной активности и достаточного времени, проводимого в вертикальной позе. Поэтому так важна для профилактики вывиха вертикализация ребенка в положении умеренного отведения бедер.
Третий аспект, который влияет на развитие вывиха бедра – форма проксимального отдела бедра. Все мы рождаемся с избыточной антеверсией шейки бедра и увеличенным шеечно-диафизарным углом (ШДУ). В процессе роста у здорового человека анатомия бедра нормализуется, а у детей с ДЦП, при отсутствии достаточной вертикализации, этого не происходит.
При естественном развитии ситуации вывих бедра формируется обычно в возрасте 1-3 лет. Делая рентгенографию таза в 1-ый год жизни, когда вывих бедра еще не сформирован, часто врачи ошибочно делают заключение, что все развивается нормально, родители ослабляют контроль, а вывих только начинает формироваться исподволь.
Когда ситуация развивается до того, что степень непокрытия головки бедра вертлужной впадиной превышает 40%, т.е. индекс Реймерса, индекс миграции доходит до 40% и более, в сочетании с выраженной приводящей-сгибательной контрактурой тазобедренного сустава, которая всегда присутствует и ведет со временем к развитию скошенности наружнего (задне-наружнего) края вертлужной впадины, тогда возникают показания к оперативному лечению.
ЦЕЛЬ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ВЫВИХА БЕДРА
Задачи выполнения операции многочисленны:
- возвращение симметричности позы сидя и стоя, которая так важна при постуральном менеджменте
- коррекция болевого синдрома, который может развиться у детей уже к 4-5 годам
- увеличение объема движений в тазобедренном суставе, в том числе для облегчения выполнения гигиенических процедур в области промежности
- достижение комфортной позы ребенка в течение дня
- возвращение возможности ребенка сидеть самостоятельно или с помощью вспомогательных средств
- возможность проведения вертикализации с правильной осевой нагрузкой на нижние конечности. Вертикальная поза важна для профилактики остеопороза, развития сердечной и дыхательной систем, социализации ребенка, формирования горизонтального взора
- предотвращение вторичных деформаций позвоночника
- в некоторых случаях, это характерно для уровня GMFCS III, цель операции - возвращение способности ходьбы со вспомогательными средствами опоры.
- крайне важной целью оперативного лечения является профилактика раннего коксартроза, который у детей со спастичностью и вывихом бедра развивается в возрасте 10-15 лет, сопровождается тяжелейшим болевым синдромом. В этом возрасте безвозвратно теряется возможность проведения реконструктивных операций.
МЕТОДЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ
В большинстве случаев выполняют ДЕРОТАЦИОННО-ВАРИЗИРУЮЩУЮ ОСТЕОТОМИЮ БЕДРА с удлинением приводящих мышц. У детей с крайне тяжелыми формами отсекают подвздошно-поясничные мышцы от малого вертела; у детей с сохраненной способностью передвигаться – сохраняют прикрепления подвздошно-поясничной мышцы к малому вертелу. При наличии вторичной дисплазии вертлужной впадины производится АЦЕТАБУЛОПЛАСТИКА. В большинстве случаев это ацетабулопластика San Diego, однако, компьютерная томография позволяет уточнить топографию нарушения вертлужной впадины и выбрать наиболее точный метод коррекции. Подчеркнем, что имплантаты для данной операции должны быть ТИТАНОВЫЕ БЛОКИРУЕМЫЕ ПЛАСТИНЫ С УГЛОВОЙ СТАБИЛЬНОСТЬЮ, адаптированные для фиксации костных фрагментов в условиях остеопороза.
ОПТИМАЛЬНЫЙ ВОЗРАСТ выполнения реконструктивной операции – промежуток между 5 и 8 годами, иногда раньше, редко – позже. К 5 годам заканчивается формирование неврологического статуса ребенка, развиваются его когнитивные и двигательные возможности, формирование его нервной системы. Статус становится окончательным, и возможно выполнение этих сложных операций. Почему до 8 лет? Идеология этого вмешательства заключается в восстановлении взаимоотношений между головкой бедра и вертлужной впадиной, когда последующая вертикализация ребенка, реабилитация, поддержание движений на сгибание/разгибание, отведение в Т/Б суставе, с последующим созданием условий правильной осевой нагрузки ведут к «доформированию» тазобедренного сустава в процессе остаточного роста (до возраста 15-16 лет). У детей с ДЦП нет генетически заложенных нарушений, ведущих к первичному развитию патологии Т/Б сустава, они вторичны. Таким образом, вовремя выполненная операция позволяет использовать остаточный рост ребенка после операции для идеального доформирования взаимоотношений суставных концов в Т/Б суставе.
Крайне желательно в сочетании с операцией по реконструкции Т/Б сустава одновременно устранить контрактуры коленного и голеностопного суставов, деформации стопы. Это возможно в рамках одномоментных многоуровневых вмешательств с целью быстрейшего восстановления опороспособности всей конечности.
При двусторонних вывихах бедра оптимальная последовательность выполнения операций с интервалом порядка 2-3 недель, если нет возможности прооперировать оба бедра одновременно, чтобы обеспечить в итоге общий реабилитационный период для обеих ног.