Можно ли при УЗИ молочных желез не увидеть рак размером 10 см?

Далеко не все опухоли явно видны при УЗИ, и очень много зависит от «насмотренности» врача. Именно так и произошло с нашей пациенткой.

Пациентка М. 39 лет обратилась в Ильинскую больницу для дообследования с жалобами на выделения из соска правой молочной железы с результатами УЗИ молочных желез от 06.07.2023: картина фиброзно-кистозной мастопатии. Отмечается некоторая асимметрия, справа железистая ткань в наружных отделах уплотнена, с некоторым усилением кровотока, имеющая структурные зоны аденоза и небольшого размера фиброаденому. BIRADS-3. С такими результатами пациентка должна была прийти на контрольное УЗИ через 6 мес., однако беспокойство подтолкнуло ее к консультации врача-маммолога.

На приеме в отделении маммологии Ильинской больницы: при осмотре молочные железы развиты правильно, кожные покровы левой молочной железы не изменены. Справа определяется симптом площадки (типичный признак рака молочной железы). Соски и ареолы без особенностей. В правой молочной железе на границе верхних квадрантов - уплотнение до 10 см в диаметре, контуры которого определяются неотчетливо. Выделения из соска левой молочной железы отсутствуют. Из соска правой молочной железы определяются выделения бурого цвета. Аксиллярные лимфоузлы не увеличены. Клиническая картина явно не соответствовала представленному заключению УЗИ.

На приеме пациентке была выполнена маммография: в правой молочной железе в верхнем наружном квадранте определяется зона микрокальцинатов типа фрагментированных слепков размером 15х7,1х7,8 см с признаками распространения на связки Купера, кожу сосково-ареолярной зоны -  BIRADS 5 (рис. 1, 2).

Рис. 1 Маммограммы правой и левой молочной железы в косой проекции R MLO и L MLO, в правой молочной железе – множественные тени кальцинатов по типу слепков протоков.

Рис. 2 Маммограммы правой и левой молочной железы в прямой проекции R СС и L СС, в правой молочной железе – множественные тени кальцинатов по типу слепков протоков.

При ультразвуковом исследовании на приеме: в правой молочной железе, в верхне-наружном квадранте определяется зона сниженной эхогенности общими размерами 15х8 см, в структуре которой определяются микрокальцинаты. В режиме ЦДК определяются сосуды пенетрирующего типа. Аксиллярные лимфатические узлы с сохраненной структурой, толщина коркового слоя 3 мм. Заключение: Ультразвуковая картина новообразования правой молочной железы. BIRADS-4c (рис. 3)

Рис. 3 Определяется протяженная зона сниженной эхогенности с включением микрокальцинатов. Узловой компонент не определяется, т.к. опухоль растет внутри протоков, не выходя за их пределы. Именно этот факт не позволил врачу УЗИ заподозрить серьезную патологию.

Комплексное обследование в объеме осмотра, маммографии и УЗИ позволило бы сразу установить верный диагноз.

В тот же день пациентке была проведена трепан-биопсия под контролем УЗИ, по результатам гистологического исследования: Морфологическая картина протоковой карциномы in situ G3 правой молочной железы.

Несмотря на большую протяженность опухоли, признаки вовлечния кожи и соска, инвазии (выхода опухоли за пределы протоков) при гистологическом исследовании выявлено не было. При комплексном обследовании признаков метастазирования так же не выявлено.

Для оценки возможности проведения органосохраняющей операции пациентке было проведено МРТ молочных желез с контрастированием:

Правая молочная железа: в верхнем наружном квадранте, на расстоянии 1мм от ареолы (высокая вероятность распространения на центральные протоки соска) и 1мм от большой грудной мышцы (без признаков инвазии) определяется зона диффузного гетерогенного быстрого накопления контрастного препарата с персистирующим типом кривой в отсроченную фазу контрастирования общими размерами 109х45х93мм с признаками инвазии в кожные покровы по латеральной поверхности, распространения на связки Купера по верхнему кожному краю, асимметрии кровоснабжения, периопухолевого отека. Аксиллярные лимфатические узлы с сохраненной структурой, максимальный поперечный размер 5 мм (рис. 4)

Рис.4 Субтракционное изображение 1-й фазы контрастирования. Отмечается выраженное накопление контраста образованием в правой молочной железе, асимметрия кровотока.

Данные МРТ показали, что сохранить сосково-ареолярный комплекс и частично кожу, к сожалению, не представляется возможным. Пациентке планируется проведение хирургического лечения в объеме мастэктомии с одномоментной реконструкцией молочной железы собственными тканями и имплантом.

Автор: Эрштейн Маргарита Александровна, маммолог, рентгенолог, онколог