Пожилой пациент поступил в отделение кардиологии для проведения коронарографии (КАГ), на которую его отправил врач по месту жительства.
Коронарография – это малоинвазивное исследование сосудов сердца, в ходе которого врач получает рисунок сосудов сердца с помощью введения в артерии йод-содержащего рентгенконтрастного вещества. Эта процедура - «золотой стандарт» в диагностике ишемической болезни сердца.
Но иногда проблемы с сердцем вызывает и щитовидная железа, а введение йодного контраста может их только усугубить. Поэтому перед проведением коронарографии мы обычно смотрим анализ крови на ТТГ.
У этого пациента ТТГ был снижен значительно ниже нормы, и мы взяли расширенный анализ, который подтвердил тиреотоксикоз:
При расспросе также мы также узнали, что раньше, несколько лет назад, на УЗИ щитовидной железы диагностировали узлы, но пациент за ними не следил: не сдавал гормоны и не повторял УЗИ в динамике. Он обратился к врачам только через пару лет, когда начались проблемы с сердцем - ощущение перебоев в его работе, сердцебиение и дискомфорт в грудной клетке при нагрузке.
Но, в итоге, все равно был направлен к эндокринологу.
У пожилых пациентов с узлами в щитовидной железе наиболее частой причиной тиреотоксикоза является функциональная автономия узлов.
При функциональной автономии клетки щитовидной железы "выходят из-под контроля" гипофиза и синтезируют гормоны (Т4 св, Т3 св) в избыточном для организма количестве. Это может произойти в результате естественного течения узлового зоба или после поступления в организм большого количества йода.
Тиреотоксикоз негативно влияет на сердце. Если он долго не лечится, в сердечной мышце развиваются дистрофические изменения, которые проявляются нарушениями ритма (фибрилляция или мерцание предсердий), а в дальнейшем - сердечной недостаточностью.
Увеличение ЧСС и потребности миокарда в кислороде может проявить скрытую форму стенокардии и привести к декомпенсации сердечной недостаточности. При этом заболевании сердечная мышца даже в покое работает так, будто "бежит марафон", а при физической нагрузке или в критической ситуации резервов ее работы уже может быть недостаточно.
Этого пациента мы вынуждены были выписать домой без коронарографии. Во-первых, делать коронарографию при такой форме тиреотоксикоза просто опасно - автономные узлы могут увеличить продукцию гормонов из-за избытка йода, усугубив нарушения ритма.
Во-вторых, возможно, что после нашего лечения это исследование уже и не потребуется, и все жалобы пройдут при правильном лечении щитовидной железы.
Чем лечить?
Начинаем, конечно, с терапии тиреостатиками (Тирозол, Мерказолил, Пропицил ...) - они «подавляют» работу щитовидной железы. Но, к сожалению, функциональную автономию нельзя полностью вылечить только таблетками - в перспективе все равно необходимо радикальное лечение: операция или радиоактивный йод.
Длительное лечение тиреостатиками целесообразно лишь в случаях невозможности выполнить радикальное лечение, например, при престарелом возрасте пациента и наличии тяжелой сопутствующей патологии (когда риск операции значительно выше ее возможной пользы).
Какая мораль этой истории? В организме человека все взаимосвязано, поэтому нужно рассматривать организм «в целом», а не отдельными органами и системами.
Если пост будет популярен, на следующей неделе расскажу другую историю - как нам пришлось отправлять к кардиологам на операцию пациента, обратившегося к диетологу и гастроэнтерологу с жалобами на желудок)
Статья носит информационный характер и не рекомендована для самолечения. Для определения диагноза и тактики лечения обращайтесь к врачу!